陈国丰从“痰湿瘀毒”论治声带白斑经验撷粹

余冰倩马俊马华安陈国丰（指导）

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学附属医院

声带白斑为声带黏膜上皮角化增生所致的白色斑块样疾病，多见于成年男性，常致声音嘶哑，其发病机制尚不清楚，长期烟酒嗜好为本病的主要诱因[1]。其组织病理学变化多样，包括黏膜角化、上皮增生甚至异型性增生等。大约50%声带白斑存在不典型增生等癌前病变，其中有一些亚型易发生癌变[2]。有资料显示，声带白斑癌变率为0.07%～0.21%，且近年来发病率呈逐渐升高的趋势[3]。当质子泵抑制剂等药物治疗效果不佳时，临床上多采取手术治疗，传统的声带黏膜剥脱术易出现术后复发，不典型增生复发率为9.5%～46.4%[4]。如何彻底去除病变，减少复发并最大限度保护发音功能仍有待于深入研究。西医对此病除手术切除与密切随访之外，尚无特别疗法。对部分不愿手术的患者，或反复手术又反复发作者，中医治疗占有一定的优势。

声带白斑属中医“慢喉喑”范畴。喑，同瘖，指声音嘶哑，《内经》中有多处提及，如《素问·宣明五气篇》：“五邪所乱……搏阴则为瘖。”喉喑之证，新病者多由于外邪犯肺，肺失宣肃，肺经邪壅，犹如金钟壅塞而鸣声受遏，古人谓之“金实不鸣”；久病者，多由于脏腑虚损，气不上达，阴不润喉，无力鼓动声门，亦如金钟破损而鸣声不宏，古人谓之“金破不鸣”[5]。但久病喉喑亦有气滞、血瘀、痰凝等证，更有五脏之病皆能为喑、阴阳俱绝、精气内夺为喑痱等44种论点[6]。吾师陈国丰教授系国医大师干祖望教授的学术思想继承人，具有极为丰富的临床经验，其从“痰湿瘀毒”入手治疗声带白斑在临床上取得了良好的疗效，并形成了自己独特的辨证论治体系，现将其诊疗经验总结如下。

1 社会群体“痰湿瘀毒”体质形成的机理

陈师认为随着生活水平的提高，膏粱厚味致现代人多为痰湿之体；或因过度安逸，形体臃肿；或因热能摄入过多过盛,食过精谷食而加重脾胃的负担；或因饮食失于节制,常饱饮饱食,以致“饮食自倍,肠胃乃伤”[7]。脾虚则运化水湿功能失常，水液不化，则聚而成湿，凝而为痰，即所谓“脾生湿”“湿困脾”。脾主运化又有赖于肾阳的温煦，夜生活及加班的盛行，导致人群长期熬夜耗伤肾气，久之则造成肾阳不足，肾阳不足，影响脾的运化，也会生湿生痰。痰湿内盛，易阻滞气机，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。社会生存压力日益增长，长期情绪压抑导致肝郁气滞，也易造成血瘀。此外，“正气存内，邪不可干”，久坐、久卧耗气，邪毒乘虚而入。陈师认为此处的邪毒包括烟酒刺激、环境污染、电磁辐射、噪音等各种外界因素。

2 “痰湿瘀毒”造成声带白斑的机理

脾气亏虚，则土不生金[8]，肺气得不到脾气的滋养，则肺气不充。肺为声音之门[9]，《景岳全书》曰：“声由气而发，肺病则气夺，此气为声音之户也。”[10]故肺气不充，鼓动乏力，声门开合失司，则出现声音嘶哑。干祖望教授认为：“脾为音声之本……有形之质者，声带属肝，得肺气而能震颤；室带属脾，得气血之养而能活跃……”[11]《景岳全书》曰：“或以饥饱，或以疲劳，致败中气而喘促为喑者，脾之病也。”[10]脾主运化，吸收水谷精气，并依赖于肺气宣降输布全身，脾的功能正常是正常发音及室带滋养的基础[12]。长期肺脾两虚，则声嘶日久不愈，同时脾虚造成水液运化失调，停聚成痰、湿，痰湿凝聚于喉窍，局部气化不利，久之有形之邪逐渐结聚，故而形成白斑；或是肝气郁结，气滞则血瘀，声门处血脉不通，久则形成白斑；或是气阴不足，咽喉失去濡养，外来邪毒容易侵犯；或是长期嗜食烟酒及辛辣刺激之品，直接刺激损伤声门，各类邪毒聚于喉窍，逐渐形成白斑。总之，陈师认为，痰、湿、瘀是人体水液代谢失调的病理性产物，它们可互为因果关系，属内因；加之外因毒邪乘虚而入，所以声带白斑的形成，不外乎痰、湿、瘀、毒积聚于喉门所致。

3 临证治疗

陈师根据自己多年的临床经验，创立了治疗声带白斑的有效经验方“陈氏化斑汤”，随证加减应用。“陈氏化斑汤”由藿香10g、佩兰10g、制厚朴10g、浙贝母 10g、三棱 10g、莪术 10g、三七粉 5g（吞服）、蚤休10g、蛇舌草 15g、桔梗 6g、蝉衣 6g、生麻黄 3g、甘草 3g等组成。其中藿香、佩兰、制厚朴、浙贝母祛痰化湿；三棱、莪术、三七粉活血散瘀；蚤休、蛇舌草解毒散结；桔梗、蝉衣、生麻黄宣肺利咽；甘草调和诸药。同时，陈师强调，治疗声带白斑时，要充分发挥中医的优势，从整体入手，重在调整患者的体质，改善全身状况。在问诊时，要详细询问患者平素二便情况、睡眠质量、情绪好坏等。

临证之时，应四诊合参，灵活加减。舌苔厚腻，头身困重，大便粘而不爽，甚则肢体水肿者，多为痰湿较重，在陈氏化斑汤的基础上加用化痰、燥湿力强之品，如法半夏、炒苍术、生苡仁、川贝粉等。舌淡胖，边有齿痕，苔或腻或薄，大便溏，不成形，甚则神疲乏力、肢体倦怠者，多见脾虚，在陈氏化斑汤的基础上佐以健脾益气，常加用党参、茯苓、炒白术，白扁豆等。常郁郁寡欢、情绪欠佳者，多为肝郁气滞，处方中可酌情加入醋柴胡、广郁金、合欢皮等调畅情志的药物。此时还要注意身心并治，给予患者适当的心理疏导有时能收到更好的效果。咽痒咳嗽较甚者，多因风邪困于肺经，如干老所言，邪困肺经如“兽困笼中”，用此方药需加强宣肺、祛风之力。荆芥炭具有祛血中之风的作用，陈师多用荆芥炭祛风并加倍生麻黄的用量以增强宣肺之力。声带水肿较甚者，可加用苏子、莱菔子、白芷等消肿利咽之品。声音嘶哑较甚者，可加用木蝴蝶、莱菔叶等清肺利喉。

4 验案举隅

邢某，男，55岁，上海人，2017年7月5日初诊。主诉：声音嘶哑6个月，加重2个月。患者自诉6个月前无明显诱因下出现声音嘶哑、发音费力，近2个月来症状加重并伴咽干、咽痒而咳。辗转北京、上海等多家医院就诊，均诊断为声带白斑，建议其手术治疗，患者拒绝，至我院门诊就诊。症见：声音嘶哑，高声费力，咽痒而咳，咳黄痰，干涩微痛。患者有吸烟、饮酒史30余年，平素喜食辛辣。体格检查示：唇色偏暗，咽黏膜轻度充血，咽侧索肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生。舌红、苔薄黄，脉弦。纤维电子喉镜示：舌根淋巴滤泡增生。右侧声带充血，前中段见白斑，声带运动对称，声门闭合可。见图1。西医诊断：声带白斑（右）；中医诊断：慢喉喑（痰湿瘀毒证）。治则：活血化瘀、解毒豁痰，辅以清热止咳。方药：广藿香10g，佩兰 10g，厚朴 6g，浙贝母 10g，三棱 6g，莪术 6g，泽兰10g，蝉蜕 5g，苏子 10g，桔梗 6g，木蝴蝶 3g，枳壳 6g，莱菔叶 10g，甘草 3g，重楼 9g，肿节风 10g，藤梨根10g，麻黄3g。共7剂，日1剂，水煎服。嘱患者戒烟酒，忌食辛辣之品，避免高声说话。

2017年7月12日二诊。服上方7剂后，患者自觉说话费力明显好转，声音嘶哑减轻，仍有咽干、咽痒、咳黄痰等症状。舌淡红，苔薄黄，脉弦。近来患者大便湿烂，不成形。处方：原方加炒白术15g。共14剂，日1剂，水煎服。

2017年7月26日三诊。患者声音嘶哑明显减轻，咽部不适好转。舌淡红，苔薄黄，脉弦。大便可，无其余不适，故效不更方，予14剂继续治疗。

2017年8月9日四诊。患者发音基本正常，无咽部不适感，偶咳白痰。舌淡红，苔薄白，脉弦。复查纤维电子喉镜示：舌根淋巴滤泡增生。右侧声带充血，白斑已完全消退，双声带运动正常，声门闭合可。见图2。前方去重楼，加陈皮6g、竹茹6g，共14剂巩固治疗。此后以上方随证加减治疗，随访至今，患者声带白斑未复发。

按语：患者中老年男性，烟酒长期刺激咽喉，加之平素饮食不节，嗜食辛辣，脾胃失调，聚湿生痰，湿邪阻碍气机，气机运行失常，气滞则血瘀，痰湿瘀毒结于喉门，发为本病。治疗上，患者声嘶较显，且见“咳黄痰、舌红、苔薄黄”等热象，故以活血化瘀、解毒豁痰为主，清热为辅。取陈氏化斑汤去三七粉、蛇舌草，加泽兰、苏子、木蝴蝶、枳壳、莱菔叶、肿节风、藤梨根。患者有风热之象，故以藤梨根替换蛇舌草加强祛风之力；三七粉性温，故本案不宜使用。加用泽兰利水消肿，苏子、枳壳祛痰行气，木蝴蝶、莱菔叶利咽开音，肿节风、藤梨根共奏清热解毒之功。二诊患者诉大便湿烂，故加炒白术健脾益气。四诊时以陈皮、竹茹增加理气清热化痰之力。

5 结语

陈师强调，对于声带白斑，应早发现早治疗，常规保守治疗包括抑制病因、戒除烟酒、避免不良刺激、进行声带休息等。声带白斑治愈后仍不可掉以轻心，需坚持服中药巩固治疗半年以上并定期复诊，切忌辛辣刺激之品及烟酒刺激。如果疗效不佳或反复发作，可尽早择期手术。声带白斑的手术治疗至少需切除声带附着部位的黏膜，甚至声韧带，这将造成患者声音永久嘶哑[13]。即使如此，白斑术后复发仍是临床上的常见问题，与手术方式无关[14]，因此中医中药治疗具有一定的优势。陈师在长期临床实践中形成了独到的认识，从“痰湿瘀毒”入手治疗声带白斑，获得了良好的临床疗效，值得借鉴和学习。

图1 患者治疗前纤维电子喉镜图像

图2 患者治疗后纤维电子喉镜图像