膜性肾病基础上发生急性肾损伤的研究分析*

白东海 孔令新△ 刘 昆 王艳云 张南南 马新童 方 静

膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病[1]，是引起成人肾病综合征最常见的组织病理学类型之一。膜性肾病患者急性肾损伤的发病率高，常见诱因为感染、高血压，表现为肾病综合征的患者更容易出现急性肾损伤，老年、基础病多的患者预后较差。膜性肾病病程长，容易发生急性肾损伤，可发展为慢性肾脏病甚至导致死亡。本研究回顾性分析了我院膜性肾病患者的病情资料，筛检出急性肾损伤患者，分析其发病年龄、诱因、基础疾病、预后转归等情况，以了解膜性肾病患者发生急性肾损伤的发生演变规律。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2006年10月—2017年12月在房山区中医医院经肾穿刺病理检查明确诊断为膜性肾病的137例患者。其中男性71例，女性66例；年龄15～82岁，平均(54.52±13.8)岁。其中特发性膜性肾病40例，不典型膜性肾病90例，继发性膜性肾病7例(均为膜型乙肝病毒相关性肾病)。

1.2 纳入标准根据王海燕主编的《肾脏病临床概览》[2]制定急性肾损伤的定义和分期。急性肾损伤定义：48 h内血肌酐上升≥0.3 mg / dl(26.5 μmol/L)或较原先水平增高50%和(或)尿量<0.5 ml/(kg·h)，时间大于6 h(排除梗阻性肾病或脱水状态)。急性肾损伤分期：1期：血清肌酐升高0.3 mg/dl或相对升高≥50%，或尿量<0.5 ml/(kg·h)，时间大于6 h；2期：血清肌酐相对升高200%～300%，或尿量<0.5 ml/(kg·h)，时间大于12 h；3期：血清肌酐相对升高>300%，或在≥4 mg/dl基础上再急性升高≥0.5 mg/dl，或少尿(<0.3 ml/(kg·h))，大于24 h，或无尿大于12 h。

1.3 研究内容记录患者年龄筛检出急性肾损伤患者，分析其发病年龄、诱因、基础疾病、肾病综合征的影响、预后转归等情况。

1.4 预后判断标准根据患者生存状态和血肌酐水平判断患者的预后和肾功能预后[3]。肾功能预后分为完全恢复(出院时血肌酐值低于基线值或正常高值)、部分恢复(出院时血肌酐值低于最高值的75%但仍高于基线值或正常高值)、未恢复(出院或死亡时血肌酐值高于最高值的75%或依赖肾脏替代治疗)。未完全恢复是指部分恢复与未恢复的总和。

2 结果

2.1 患者一般情况共有19例患者在膜性肾病基础上出现急性肾损伤，占研究对象(137例)的13.9%。男性12 例,女性7例；年龄26～82岁,平均(59.74±15.86)岁(表1)。其中特发性膜性肾病6例，不典型膜性肾病13例。分期：急性肾损伤1期12例，急性肾损伤2期5例，急性肾损伤3期2例。

表1 年龄分布情况 (例，%)

2.2 病因分析感染13例(68.4%)，其中肺部感染11例(57.9%)，肺结核1例(5.3%)，下肢淋巴管炎1例(5.3%)；高血压9例(47.4%)，其中恶性高血压1例(5.3%)；血糖控制不佳2例(10.5%)；前列腺增生所致尿潴留1例(5.3%)；心衰1例(5.3%)。见表2。

表2 急性肾损伤病因分析 (例，%)

2.3 肾病综合征19例患者中，发生急性肾损伤时14例(73.7%)为肾病综合征，5例(26.3%)为非肾病综合征。见表3。

表3 肾病综合征 (例，%)

2.4 预后分析7例(36.8%)完全恢复，6例(31.6%)部分恢复，6例(31.6%)未恢复。未恢复患者中有1例进入透析，4例死亡。这5例患者的共同特点：均为老年人，年龄68～75岁，平均年龄为70.4岁；基础病多，均有冠心病、高血压等疾病。见表4。

表4 预后分析 (例，%)

3 讨论

3.1 膜性肾病容易出现急性肾损伤我们研究发现膜性肾病患者发生急性肾损伤的发病率为13.9%，而2000年—2014年发表的有关中国急性肾损伤的研究调查显示，我国综合性医院住院患者的急性肾损伤发病率为0.12%～3.19%[3]。2013年一项包括全国22个省共44家医院参与的急性肾损伤流行病学调查显示，急性肾损伤的检出率为0.99%[4]。可见膜性肾病基础上发生急性肾损伤的发病率远高于急性肾损伤的总发病率。至于其原因，可能与膜性肾病患者低蛋白血症、水肿、免疫力低下、感染、长期用药、肾脏功能脆弱有关。中医学方面，膜性肾病病程长，不易治愈，患有此病，痼疾不除，则耗伤正气，导致正气不足，正虚不能抗邪，新感风、热、痰、饮、水、湿、食、瘀等邪气，则出现种种变证、坏证。正如《素问·评热病论》所言：“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·百病始生》指出:“风雨寒热，不得虚,邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形,两虚相得,乃客于形。”正气旺盛，邪不伤身，方能避免患病。故膜性肾病患者平素需顾护正气，慎起居，避风寒，清淡饮食，从而降低急性肾损伤的发生几率。

3.2 膜性肾病发生急性肾损伤的诱因多为感染、高血压我们通过研究分析发现，感染是导致膜性肾病发生急性肾损伤的首要因素，占73.7%。其次为高血压，占47.4%。这也在其他医家研究里得到了证实。刘笑芬等[4，5]通过研究发现感染可作为诱因而引发急性肾衰竭,占16.7%。张庆康[6]研究后指出诱发急性肾损伤的最常见因素是恶性高血压(30.2%)、严重感染(25.6%)以及应用肾损害药物(20.9%)。感染作为诱发急性肾损伤的一个主要因素，其机制[5]考虑可能为感染时,失水明显增加、外周血管扩张导致有效循环血量进一步下降,再加上感染本身可引起变态反应性急性间质性肾炎,最终发生急性肾损伤。膜性肾病，常免疫力低下，或服用激素、免疫抑制剂，故导致感染发病率增加，而感染反过来加重膜性肾病病情。高血压是膜性肾病患者常见的并发症,而高血压本身能加剧肾功能的损害,尤其是恶性高血压能导致肾小动脉、肾小球纤维素样坏死,使膜性肾病患者在短时间内发生急性肾损伤。中医学认为，西医所言感染常为外感邪气所致。外邪侵袭，若治疗不及时，则邪气内舍于肾，影响肾脏水液代谢功能，出现肾脏疾病。正如《黄帝内经》所言：“勇而劳甚，则肾汗出；肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为浮肿。本之于肾，名曰风水。”[7]“风从北方来，名曰大刚风，其伤人也，内舍于肾”[8]。所以膜性肾病患者需慎起居，避风寒邪气。

3.3 基础病多的老年患者预后较差我们通过研究发现，膜性肾病患者发生急性肾损伤后，7例(36.8%)完全恢复，6例(31.6%)部分恢复，6例(31.6%)未恢复。未恢复患者中有1例进入透析，4例死亡。这5例患者的共同特点：均为老年人，年龄68～75岁，平均年龄为70.4岁；基础病多，均有冠心病、高血压等疾病。申嫒文等[3]研究278例急性肾损伤患者后指出：年龄和急性肾损伤分期是肾性急性肾损伤患者肾功能预后的独立危险因素，年龄越大、急性肾损伤分期越高，肾功能恢复就越差。主要原因为老年患者容易因摄入少而出现有效血容量不足，同时合并心肺基础疾病较多，其心、肺功能的状态直接影响肾脏的血供和氧供。杨云华等[9]对79例慢性肾脏病基础上急性肾损伤患者研究后认为老年急性肾损伤患者合并慢性基础疾病的比率高,急性肾损伤并发症多,易出现多器官功能障碍,预后差,病死率高。膜性肾病的老年患者若出现急性肾损伤，病情不易恢复，预后较差。我们应当重视发生急性肾损伤的老年患者，一是加强宣教，避免发生急性肾损伤；二是发生急性肾损伤后积极治疗，降低病死率。中医学认为年老之人，多脏腑功能虚弱,阴阳失调,精血耗损。《千金翼方·养老大例》指出[10]:“人五十以上,阳气日衰,损与日至,心力渐退,忘前失后,兴居怠堕”。《顾松园医镜》指出[11]:“年力俱衰,真阴内乏,不能滋养营卫,渐至衰羸”。若有外邪入侵,常人尚无妨碍,而老年人因正不胜邪则有可能出现重病大病。所以针对老年人患病问题，中医学认为防病重于治病，如《黄帝内经》[12]所言“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”。老年患者需调畅情志、乐观向上、精神内守、饮食清淡、适量活动，达到“虚邪贼风，避之有时”的目的，降低患病率。

3.4 肾病综合征患者更容易发生急性肾损伤我们研究分析发现，在这19例患者中，发生急性肾损伤时14例(73.7%)为肾病综合征，5例(26.3%)为非肾病综合征。可见以肾病综合征为主要表现的膜性肾病更容易出现急性肾损伤。原发性肾病综合征并急性肾衰竭并不少见,发病率国内外报道为2.1%～8.8%[13]，郑育等[14]指出1992年—2002年收治的肾病综合征合并急性肾衰竭26 例,占同期原发性肾病综合征住院病例的4.2%。肾病综合征并发急性肾损伤机理目前仍不清楚,可能与下列因素有关[15]：1)低血容量:患者严重的低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降,组织间隙浆膜腔大量积液,有效循环血容量减少,致肾灌注及肾小球滤过率下降,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,入球小动脉收缩,进一步减少肾小球滤过率,在此基础上强利尿剂的使用和(或)失血、失水将加剧上述反应。2)肾间质水肿:低蛋白血症致肾间质水肿,压迫肾小管,致管腔狭窄,闭塞,肾小球囊内压力升高,致肾小球滤过率进一步下降。受压迫的肾小管上皮细胞坏死,脱落,也加重肾小管阻塞。3)肾小管内管型形成:大量的尿蛋白漏出,蛋白质在酸性尿液及尿流缓慢时可形成蛋白管型,部分患者红细胞管型、坏死脱落的小管细胞及细胞碎片也可引起或加重堵塞肾小管。对于肾病综合征患者，需注意避免感冒，注意适当利尿，积极治疗，及时缓解病情，避免肾毒性药物。

3.5 中医药治疗的思考我院作为中医医院，发生急性肾损伤的膜性肾病病人，均采取中西医结合治疗，治疗后7例(占36.8%)患者完全恢复，6例(占31.6%)患者部分恢复，疗效满意。我们认为膜性肾病患者发生急性肾损伤为中医的变证坏证，治疗上应遵从“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治原则。我们在治疗上重视疏利少阳三焦，常选用小柴胡汤加减治疗。《素问·灵兰秘典论》指出：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·营卫生会》指出：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。可见三焦是通行元气和水谷运行的通道，三焦气化功能正常，才能保证水液代谢正常。少阳为枢，居于半表半里之间，它能转输内外，为人身阴阳气机升降出入开阖的枢纽，正如《素问·阴阳离合论》所言：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，三经者，不得相失”。现代多位著名肾脏病学家亦重视疏利少阳三焦治疗肾脏疾病。如陈以平教授[16]提出“斡旋三焦”法治疗肾脏疾病，她采用多种治疗手段如“通调水道，调畅气机，益气活血，清热利湿”等，促使三焦气化归常，最终达到治疗肾病的目的。黄文政教授[17]则重视疏利少阳治疗肾脏疾病，他常通过疏利少阳三焦，使气机得以枢转，脏腑功能得以协调，从而恢复人体内环境动态平衡。急性肾损伤临床表现复杂多样，病及上、中二焦脾肺两脏，病深者渐入下焦损及肝肾。而少阳作为枢机，对于肾之气化、肺之宣肃、一身之气、水、火的升降出入具有重要意义。少阳枢机不利，则可致脏腑功能失调、三焦水道不利，生为水肿、尿血、癃闭等证。疏利少阳三焦，可使水液气化恢复正常，达到治病目的。