无症状双胎妊娠产妇产前阴道孕酮管理与子宫动脉血流的临床相关性分析

张红莉,李丽春,南 刚

(延安大学附属医院 产科,陕西 延安716000)

孕酮是一种由黄体和胎盘产生的非常重要的孕激素，在创造适宜的子宫内膜着床环境和妊娠期维持方面扮演了关键角色[1,2]。妇产科领域中，孕酮最广泛的应用在于防止习惯性流产，及黄体期加强生殖能力达到减缓先兆早产威胁[3]。孕酮的生理机制被认为包括：抗炎作用、抑制子宫肌间隙连接的形成及对子宫颈的直接影响。孕酮的这种机制可能受到基因或非基因通路的调控[4]。孕酮也用于抑制母体对胎儿抗原的免疫应答，从而防止母体对滋养层的排斥[5]。此外，孕酮对非孕妇而言具有扩张血管的作用[6-8]。在黄体中期，这种激素能够减小含有正常或过高雌激素子宫动脉血流的阻抗[9,10]。孕酮在孕早期对子宫血管的扩张作用众所周知[9]，而对双胎妊娠子宫动脉多普勒却缺乏详细和具体的分析评估。有鉴于此，我们将对双胎妊娠产妇进行随机、双盲及安慰剂对照的统计分析，评估孕酮对双胎妊娠早产的预防作用[11]。现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2015年7月到2018年1月在我院诊断并治疗的125例基本特征相似双胎妊娠产妇，对其临床数据进行单中心、双盲、安慰剂对照分析。纳入标准：(1)接受子宫动脉多普勒评价；(2)自然受孕。所有患者均签订知情同意书，本研究同时经医院道德伦理委员会审核通过。将符合纳入标准的125例8-34+6孕周的双胎妊娠产妇，随机分为孕酮组和安慰剂组。其中孕酮组包括64例，平均年龄27.80±5.81岁，教育水平10.43±2.55年，单绒膜双胞胎14例(20.5%)。安慰剂组包括61例，平均年龄27.83±6.30岁，教育水平10.13±2.10年，单绒膜双胞胎10例(16.4%)。孕酮组合安慰剂组双胎产妇妊娠前内科疾病分别为36例 (26.9%)和29例(23.0%)。孕酮组合安慰剂组双胎产妇妊娠前高血压8 例(12.5%)和4 例(6.6%)。

两组每天各服用200 mg的孕酮或安慰剂，每周进行临床和超声检查。所有检查人员、调查人员和患者对实验过程(孕酮或安慰剂)失明。

1.2 子宫动脉搏动指数(PI)的检测

子宫动脉PI代表了血流阻力，从18-34+6孕周对孕酮和安慰剂组进行彩色图像脉冲多普勒超声检查，评估平均子宫动脉PI及计算双侧平均子宫动脉PI[12]。评估孕酮的长期使用对子宫动脉PI的影响。

1.3 统计分析

首先对连续性观察指标行正态性检验：若符合正态分布，则连续变量在两组之间的比较采用独立样本T检验(Two-sample T-test)；否则，采用非参数检验(Mann-Whitney test)。分类资料两组间比较采用卡方检验(Chi-square test or Fischer’s exact test)。上述分析均采用SPSS17.0软件统计分析，行双侧检验，P<0.05为差异有统计学显著性。

2 结果

将符合纳入标准的125例双胎妊娠产妇作为研究对象。其中孕酮组包括64例，单绒膜双胞胎14例(20.5%)。安慰剂组包括61例，单绒膜双胞胎10例(16.4%)。孕酮组和安慰剂组的组双胎妊娠产妇的子宫长度分别为37.58 ±9.01 mm 和37.72±7.73 mm。子宫劲长度<25 mm的人数分别为5 例(7.8%)和2例 (3.3%)。结果显示孕酮组和安慰剂组孕妇的平均子宫动脉PI值都为0.80±0.25(P=0.95)，见表1、表2。

表1 随机研究病人基本特征

18-34+6孕周期间，对孕酮组和安慰剂组双胎妊娠产妇每周的子宫动脉搏动指数平均值进行了比较。结果显示孕酮和安慰剂组的平均子宫动脉PI之间无显著差异(P>0.05)。

表2 18-34+6孕周期间孕酮和安慰剂组双胞胎孕妇平均子宫动脉PI的比较

研究开始后，第3周、6周及第9周对孕酮组和安慰剂组双胎妊娠产妇的子宫动脉搏动指数平均值进行了比较。结果显示，孕酮组和安慰剂组孕妇的平均子宫动脉PI没有显著差异(P>0.05),见表3。

表3 妊娠期孕酮和安慰剂组之间平均子宫动脉搏动指数PI变化的比较

3 讨论

之前仅有两个例子探讨了单胎妊娠期间孕酮对子宫动脉的作用。其中一项研究涉及了妊娠早期的先兆流产。Czajkowski等人证明了孕酮对子宫血管具有舒张作用，造成子宫动脉搏动指数(PI)、阻力指数和收缩/舒张压比率的降低[9]。但是，孕中期和孕晚期使用孕酮并不会影响高危早产孕妇子宫动脉的多普勒流量参数[10]。这项研究并没有涉及到孕酮在双胎妊娠子宫的血液循环中的作用。Serra等人的研究评价了孕酮在非选择性双胞胎妊娠早产预防中的作用，研究结果显示这种激素24-28孕周对子宫动脉PI没有任何影响[13,14]。Barda等人进行了一项18-32孕周之间早产高危孕妇的研究，研究期间孕妇每日服用200 mg孕酮，服用之后24 h内对孕妇和胎儿血液循环进行全面的多普勒检查，包括子宫动脉、脐动脉及胎儿脑动脉[10]。结果显示服用孕酮24 h会出现胎儿脑动脉PI的显著降低,但是并没有发现子宫动脉和脐动脉多普勒指数的明显变化。这说明了孕酮对胎儿血管有舒张作用，但不会作用于母体[10]。本研究结果显示双胎妊娠产妇在妊娠后半期使用孕酮，不会影响到平均子宫动脉搏动指数(PI)变化，即孕酮的使用不会影响到子宫血液循环。

涉及孕妇的研究证明，由于动脉壁平滑肌细胞的存在，孕酮的使用在怀孕早期对子宫血压循环具有显著的影响作用[9]。怀孕早期之后血管内滋养细胞会进行两波侵袭导致平滑肌细胞的消失。第1波发生在12周之前，只涉及到了螺旋动脉的脱膜段；第2波牵扯到动脉的子宫肌内段，发生在12到16周之间[15]。第2波导致生理变化的特征在于肌弹性组织的逐渐消失，替而代之为无定形纤维素结构。因此，动脉壁平滑肌细胞的消失很好的解释了无论怀孕的类型是单胎[10]还是多胎妊娠，孕中后期孕酮的使用对子宫多普勒检测结果没有任何影响。

虽然这项研究对双胎妊娠产妇进行随机、双盲及安慰剂对照临床数据的回顾性统计分析，它首次将孕酮对双胎妊娠子宫动脉PI的影响进行了专门的分析评估。该研究的主要局限性在于仅仅对18-21周之间的孕妇进行了研究。而且根据我们的假设，如果孕酮对子宫多普勒检测结果的影响到滋养细胞的第1波入侵为至，那我们可能错失了孕酮对子宫血液循环具有效果的研究时段。妊娠期后半期使用孕酮不会影响到子宫动脉PI。