透视下小切口骨刀撬拨治疗跟骨骨折的临床应用研究*

杨宏志 廖建平 王溪淳 胡斌 张钰 杨永华

跟骨骨折多由高能量损伤所致，跟骨骨折是临床骨科的常见病与多发病[1]，关节内骨折为最多见，以累及距下关节的跟骨骨折治疗较为困难，预后较差。传统切开复位钢板内固定手术可以取得良好的骨折复位效果，但术后切口并发症的高发生率一直是困扰手术医师的主要问题[2]，影响患者术后患肢功能恢复的满意度。因此，许多专家关于跟骨骨折的治疗展开了大量的手术方式探索，力求找到更加有效的治疗跟骨骨折的手术方法。本研究选取40 例跟骨骨折患者来进行实验观察，探究C 臂机透视下跟骨骨折跗骨窦区小切口骨刀经骨折间隙撬拨复位经皮空心螺钉内固定的临床应用，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2017 年6 月至2018 年9 月本科室收治的40 例跟骨骨折患者，纳入患者均无严重的心、肺、肝、肾等疾病，排除病理性骨折。其中，男37 例，女3 例；年龄分布在26 ～62 岁，平均年龄43 岁。双侧骨折4 例，单侧骨折36 例。致伤原因：重物砸伤4 例，交通伤7 例，坠落伤29 例。骨折按照Sanders 分型：Ⅱ型20 足，Ⅲ型16 足，Ⅳ型4 足，所有骨折均为闭合性骨折，其中有13 例合并其他骨折。受伤至手术时间2 ～13 d，平均6.8 d。将研究对象按采用随机法分为观察组和对照组，每组分20 例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 术前准备

患者术前摄患肢跟骨侧轴位X 线，以了解跟骨的Böhler角、Gissane 角，跟骨宽度、长度、高度，并予以测量，摄跟骨CT 平扫和三维重建了解骨折的粉碎程度，累及关节面的大小等情况。根据CT 横断面扫描所示最宽关节面的骨折情况进行Sanders 分型。入院后患肢踝关节支具临时制动并抬高，予以冰袋冷敷和脱水消肿治疗。待跟骨外侧皮肤肿胀减退后（平均6.8 d）再进行手术治疗。

1.3 手术方法

仔细阅读术前影像学资料，如跟骨宽度增宽，长度丢失，可用两头宽大的跟骨夹在跟骨的内外侧挤压跟骨，以恢复跟骨宽度，消毒铺巾后，在C 臂机透视下行跟骨克氏针牵引纠正跟骨长度及跟骨内翻角。对照组：采用传统的手术治疗。实施腰硬联合麻醉，麻醉成功后，患肢上止血带，取仰卧位或健侧卧位，消毒铺巾，采用跟骨外侧扩大“L”型切口，将皮肤和皮下组织切开，直到骨折部位暴露出来，将骨折块、关节面复位完成后，再用重建钢板进行固定，所有患者均需放置负压引流管，切口用垂直褥式缝合，跟骨加压包扎。观察组：采用腰麻，患者取健侧卧位，消毒铺巾，在C 臂机透视下明确跟骨后距关节面下骨折间隙位置，于跗骨窦区切一长1.5 ～3 cm 切口，皮下分离，避免损伤腓肠神经，用宽1.5 ～3cm 骨刀插入骨折间隙，在C 臂机透视下进行关节面下扇形撬拨复位，直至塌陷的跟距关节面骨块抬起、跟骨高度、Böhler 角、Gissane 角恢复为止，骨刀顶住骨折块，于跟骨Gissane 角下前方由外侧向载距突方向钻入一枚导针，测深并沿导针拧入空心螺钉一枚（ 4.5 mm），同法，再于跟骨Gissane 角下后方由外侧向内侧植入一枚空心螺钉，随后于跟骨结节内外侧分别向前方植入两枚空心螺钉（ 4.5 mm）支撑跟骨后距关节面。C 臂机透视确定螺钉固定的位置及方向，跟骨宽度、高度，Böhler 角，Gissane角恢复情况，如跟骨后距关节下骨质缺损严重可予以人工骨或自体骨植骨。所有患者不放置负压引流管，缝合皮肤，跟骨加压包扎。

1.4 观察指标

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用2检验；使用美国骨科足踝外科学会评分进行统计学分析；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

两组手术时间、住院时间、住院费用比较观察组手术时间、住院时间和住院费用均明显少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较

表1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较

分组 手（术m时in）间 住（院d时）间住（院元费）用观察组（n=20） 57.25±10.39 13.80±3.85 17 242.00±4 464.84对照组（n=20）115.50±10.72 24.10±8.30 27 302.65±6 921.42值 -17.445 -5.037 -5.463值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者治疗后的疼痛评分比较

观察组术后VAS 评分（4.40±0.94）°，对照组术后VAS评分（7.15±0.75）°，观察组患者的疼痛VAS 评分明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.3 两组术后Böhler 角与Gissane 角恢复情况比较

观察组：术后3 d Böhler 角为（26.20±4.71）°，术后3个月Böhler 角为（25.00±4.17）°，术后3 d Gissane 角为（122.35±5.44）°，术后3 个月Gissane 角为（120.00±5.26）°；对照组：术后3 d Böhler 角为（26.55±4.94）°，术后3 个月Böhler 角 为（25.65±4.83）°，术 后 3 d Gissane 角 为（125.00±4.69）°，术后3 个月Gissane 角为（123.3±5.09）°。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者的术后3 d、3 个月Böhler 角、Gissane 角比较

表2 两组患者的术后3 d、3 个月Böhler 角、Gissane 角比较

分组 术后3 d Böhler角 术后3 个月Böhler 角 术后3 d Gissane 角 术后3 个月Gissane 角观察组（n=20） 26.20±4.71 25.00±4.17 122.35±5.44120.00±5.26对照组（n=20） 26.55±4.94 25.65±4.83 125.00±4.69123.3±5.09值 -0.229 -0.456 -1.650-2.016值 0.820 0.651 0.1070.051

2.4 两组患者的术后感染发生情况比较

通过随访观察患者术后切口情况，从统计的结果中可以得出，对照组中，在手术后出现局部皮瓣坏死的患者有4例，占该组总人数的20%，观察组患者术后局部皮瓣坏死感染的发生率为0，组间比较差异有统计学意义（2=4.444，P=0.035＜0.05）。

2.5 两组临床效果比较

采用美国骨科足踝外科学会的踝一后足评分标准[3]，术后末次随访时，观察组：优秀8 例，良好7 例，一般3 例，较差2 例，优良率75%；对照组：优秀7 例，良好9 例，一般3 例，较差1 例，优良率80%。两组比较差异无统计学意义（2=0.143，P=0.705＞0.05）。所有患者术后均获得3 ～17 个月随访，平均10.2 个月。

3 讨论

导致跟骨骨折的原因一般有高处坠落、车祸等，高处坠落可使跟骨距下关节面塌陷，跟骨高度丢失，宽度增宽，严重影响足部外形及行走功能。治疗跟骨骨折应恢复跟骨的长宽高，恢复跟骨力线以及距下关节面，纠正跟骨内翻畸形等，同时保护好跟骨局部软组织，防止发生局部皮瓣坏死感染等并发症。

目前跟骨骨折一般采用外侧“L”型切口进行切开复位内固定治疗，是目前治疗跟骨关节内骨折比较常用的手术方式，该术式能较好地复位骨折块，平整距下关节面，恢复力线，术后可以取得满意疗效[4]，但传统切开手术剥离皮瓣范围广、破坏局部软组织的血运，易出现切口局部皮瓣坏死感染，导致内固定外露，使得手术效果大大降低[5]，严重影响患者术后满意度。近年来，对跟骨骨折的深入了解，微创固定技术治疗跟骨骨折以其独特的优点越来越受到重视，主要有跗骨窦小切口微型钢板内固定[6]，经皮复位钢针内固定、撬拨复位经皮螺钉内固定、外固定支架、关节镜辅助下复位以及经皮球囊扩张复位骨水泥注入术等微创术式[7]。DeWall等[8]将微创手术和切开复位内固定手术两种治疗方法进行对比，发现两组患者骨折复位效果和术后功能不存在差异，但切开复位内固定手术的切口感染率为14.3%，而微创手术没有发生切口并发症。微创撬拨技术对跟骨外侧软组织损伤小，可明显减少切口皮瓣坏死感染的并发症，减少患者住院时间、经济负担[9]，术后功能恢复较好。

跟骨牵引撬拨复位内固定是治疗跟骨骨折最常用的一种微创技术，其主要是在透视下经皮斯氏针撬拨复位的一种微创治疗方法，能取得较好的治疗效果[10]。可避免切开复位的众多并发症，但是存在骨折复位困难，尤其是对距下关节关节面塌陷并呈粉碎性骨折较难复位，以及无法植骨等问题，适用于后距关节面无明显塌陷的病例。

观察组中笔者采用的微创方法是在C 臂机透视下于跗骨窦区小切口骨刀经骨折间隙撬拨复位经皮空心螺钉内固定，适合SandersⅡ、Ⅲ型的患者，特别适合合并有距下关节面塌陷的患者，对于Sanders Ⅳ型骨折，部分患者也获得了满意的骨折复位，术后跟骨Böhler 角与Gissane 角均较术前有明显恢复。本术式能在直视下或透视下复位距下关节面，用宽1.5 ～3 cm 骨刀插入骨折间隙，进行关节面下撬拨复位，呈面状撬拨复位，撬拨力度大，复位效果确切，撬拨复位均采用跟骨的侧轴位像透视，时时评估骨折块、距下关节面复位及跟骨高度恢复情况，以取得最佳的复位效果，为防止术后距下关节面塌陷，尽力直接对准载距突结节自外向内拧入1 枚拉力螺钉，将复位后的外侧距下关节面骨块固定于内侧距下关节面骨块上，使得整个距下关节面骨块得到稳定地固定，再根据距下关节面下骨质缺损大小情况进行人工骨或自体骨植骨。

典型病例：患者，男，46 岁。高处坠落伤致右侧跟骨骨折，Sanders III 型，累及关节面，见图1。

图1 微创跗骨窦小切口骨刀撬拨复位内固定手术前、后影像学和切口外观图像：A.术前踝关节侧位X 线片；B.术前CT 跟骨轴位片；C-E.术后3 d 踝关节侧轴位片及皮肤外观图像；F、G.术后3 个月踝关节侧轴位片；H.术后1 年取出内固定跟骨侧位片

该术式创伤小，不需放置负压引流管，本组所有患者均无出现皮瓣坏死感染，且皮肤外表美观，这是传统切开复位难以达到的，该术式对于跟骨距下关节面塌陷能较好复位，基本达到了传统开放手术的复位效果，这是克氏针闭合撬拨复位较难达到的。本术式是在C 臂机透视下进行，对术者及患者放射辐射损伤可能较大，术前需做好X射线防护工作。

本研究结果表明，对于跟骨骨折的患者，观察组病例采用C 臂机透视下跟骨骨折跗骨窦区小切口骨刀经骨折间隙撬拨复位经皮螺钉内固定，既避免了经皮撬拨复位的盲目性和不准确性，又有效减少了常规切开复位内固定导致切口并发症的发生率[11]，同时可以取得与对照组的传统切开复位内固定相似的骨折复位、固定效果，观察组较对照组手术时间、住院时间、住院费用均较少，术后疼痛程度较轻，降低了术后切口并发症的发生率，患者术后恢复快，治疗效果满意，值得临床推广。