新型临时血管转流装置在犬股动脉损伤再通的应用*

冯凡哲 徐永清* 何晓清 张旭林 李亮 刘帅

四肢血管损伤通常发生于高能量创伤后，在战创伤中的发生率平均为13%[1]，而平时则常见于车祸伤及职业损伤。Fisher[2]指出，单纯使用血管结扎术，四肢主干血管损伤患者截肢率高达72.5%。大血管损伤的修复越早越好，而损伤时间越长，损伤肢体缺血及坏死发生率就越高，血管损伤至血流重建的安全期不得超过6 ～8h，肌肉缺血4 ～6h 将发生功能障碍，肢体缺血超过8 ～12 h 将发生不可逆性损害，大幅增加截肢率[3-4]。因此，四肢血管损伤救治的要点在于迅速止血并恢复受伤肢体血流灌注，而这其中的关键技术在于进行临时血管转流，目前国内进行血管转流多使用输液管等临时剪切而成，暂无专用血管临时转流装置的使用报道。

本研究旨在尝试设计一种全新的专用型血管临时转流装置，建立犬股动脉缺损模型，并探索该型装置的动物模型使用可行性。

1 材料与方法

1.1 主要手术器械与液体

下肢手术器械（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司，中国）；血管临时转流装置（课题组自行设计并委托加工）；戊巴比妥钠盐（默克化工技术（上海）有限公司，中国）；生理盐水（昆明南天化工药业有限公司，中国）；肝素钠（昆明南天化工药业有限公司，中国）等。

1.2 实验动物

健康成年比格犬12 只，雌雄不限，体重（20±2）kg，由成都市达硕生物科技有限公司提供，许可证号：SCXK（川）2013-24。采用标准动物实验室犬类动物饲料喂养，室温20℃～25℃，相对湿度50%～70%，常规饮水及照明。实验环境符合国际动物保护协会规定的相关标准，达到比格犬生活的必须条件。实验过程中始终严格遵守人道主义规范要求，对动物的相关处置符合人道主义要求，并符合本院动物伦理委员会的相关规定。

2 实验分组及方法

2.1 实验分组

采用随机数表法，将比格犬分为A 组、B 组、C 组，每组各4 只。植入血管临时转流装置后A 组4h 处死，B 组6 h处死，C 组8 h 处死。

2.2 手术方法

2.2.1 术前准备

术前犬禁食24 h，禁水6 h，术部备皮，使用3%戊巴比妥钠溶液1 mL/kg 静脉注射麻醉，待麻醉平稳后，将犬仰卧固定于犬科手术台上，使后肢伸直，暴露腹股沟三角，术区常规消毒并铺单。血管临时转流装置血液通管中预先充满50 U/mL 肝素钠盐水并待用。术前抽取静脉血，做血常规、凝血检查。

2.2.2 手术方法

手触及腹股沟三角股动脉波动最明显处，并作一长约10 cm 切口，钝性分离皮下组织，暴露股静脉、股动脉，游离约8 cm 股动脉，结扎各小分支，使用动脉夹夹闭动脉两侧后，切除中央约3 cm 股动脉，将血管临时转流装置一端缓慢插入股动脉近心端断端约2 cm；此时，稍稍松弛近心端动脉夹，可见血液自血管临时转流装置另一端流出，迅速再次夹闭动脉夹；同样方法将血管临时转流装置另一端缓慢插入股动脉远心端断端约2 cm。使用注射器分别向两个球囊口注入8 mL 生理盐水使球囊膨胀固定血管壁（见图1）。缝线逐层关闭切口及皮肤，注意将血管临时转流装置中央部分外露以便观察，无菌敷料包扎。

图1 血管临时转流装置植入术中

2.3 术后处理

术后约4 h 后再次使用3%戊巴比妥钠溶液1 mL/kg 静脉注射，以保持持续麻醉状态；术区使用支架烤灯20 cm 进行照射保温（见图2）。

2.3.1 大体观察

术后观察远端血管搏动情况，观察受区血管与血管临时转流装置渗漏、栓塞情况，并记录栓塞数量。

2.3.2 血常规、凝血指标检查术后每2 h 分别抽取静脉血，并做血常规、凝血检查，记录检查结果。

⑥绩效考核缺乏沟通反馈。考核方案最后由管理层裁决，由于忽视培训与沟通，许多员工表示不清楚绩效考核的具体流程。公司的绩效考核体系往往不做调整，因此不能很好的认清公司目前的绩效状况和员工实际绩效水平。

2.3.3 组织学检查

各组于预定时间点使用过量麻醉法处死后，将血管转流装置植入处近远端动脉血管分别切取约3 cm，标本石蜡包埋，取连续完整5 m 切片，进行HE 染色，然后在光镜下观察血管内膜损伤情况。

2.3.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量数据以均数±标准差表示，组建计量资料使用独立样本t 检验。

3 结果

实验比格犬12 只，栓塞情况如下：270min1 只，360min 1 只。血常规、凝血指标结果，见表1。图3 为术区股动脉切片HE 染色结果，a 为术前正常状态下动脉，b、c、d 均为术后转流装置植入端动脉，其中b 为植入术后4 h，c 为植入术后6h，d 为植入术后8h，可见动脉无明显损伤，动脉切片组织学检查结果，见图3。

4 讨论

血管临时转流技术(temporary intravascular shunts,TIVS)最早由Fufier 于1915 年提出，临时连通血管恢复灌注比单纯血管结扎止血更为重要，应尽快恢复肢体血液灌注以减少神经肌肉损伤。Spencer[5]指出由于TIVS 技术的广泛应用，使得269 例主干血管损伤患者截肢率下降到13%，而行血管结扎的2 471 例主干血管损伤患者截肢率为49%。Eger 等[6]在全身抗凝的条件下，利用聚氯乙烯T 型管对36 例严重多发创伤患者四肢主干血管损伤进行TIVS 手术，待二期行骨折、关节损伤治疗，取得良好效果。这表明TIVS 对于肢体大血管损伤救治有着积极的作用。Hossny[7]、Oliver 等[8]分别对行TIVS 的严重多发创伤患者进行5 ～10 年的回顾性分析，结果显示TIVS 可以及时让受伤肢体获得血液灌流，为二期手术赢得宝贵时间，显著减少下肢缺血时间，降低截肢率和缺血发生率，减少治疗总费用。朱庆棠等[9]对6 例主干血管损伤患者进行TIVS，持续转流76 ～210 min，未发生转流管脱落、血栓形成等。Granchi 等[10]报道称对腘动脉进行52h 持续转流，未进行系统性抗凝处理。Tanaka 等[11]的动物实验发现，TIVS 操作造成的血管内膜损伤所引起的血栓发生率为70%，而局部注射肝素生理盐水可使其降低至22%。Feliciano 等[12]对31 例行TIVS 的严重多发创伤患者进行统计分析，发现术前对TIVS 管进行肝素生理盐水充管后，血栓发生率为10%。Rasmussen 等[13]研究认为，对于TIVS，降低血栓发生率的关键在于手术轻柔操作以避免损伤血管内膜。综上所述，对于TIVS 并不需要进行全身系统性抗凝治疗，只需利用肝素生理盐水预先浸泡、充满管腔，局部抗凝即可；选择外径适当的TIVS 管匹配血管，术中轻柔操作以保护血管内膜。

表1 血常规、凝血常规指标检查结果

表1 血常规、凝血常规指标检查结果

注：白细胞计数（WBC）、血红蛋白（HGB）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、部分活化凝血酶时间（APTT）、Fib（纤维蛋白原）各项指标术前、处死前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

类别 数量 WBC（×109/L） HGB（g/L） PLT（×109/L） PT（s） TT（s） APTT（s） Fib（g/L）术前 12 9.21±1.19 167.08±27.96 262.67±50.63 9.95±1.76 10.23±1.29 27.53±4.12 2.83±0.62处死前 12 9.04±1.16 157.42±20.40 256.83±40.68 9.38±0.76 9.88±1.34 26.36±3.18 2.71±0.17值 - 0.452 1.612 0.645 1.224 0.588 0.875 1.105值 - 0.660 0.135 0.532 0.246 0.568 0.400 0.293

图3 动脉HE 染色切片(×100)。A.术前；B.术后4 h；C.术后6 h；D.术后8 h

目前TIVS管主要分为自制转流管和商品化转流管两大类[14]，自制转流管由医师根据血管条件及个人经验进行选择并自行剪切，常用的有输血管、静脉穿刺针尾端连接管、胃管等；商品化转流管包括Sundt 管、Javid 管、Argle 管及Pruitt-Inahara 管。Sundt 管是一种由旋转螺纹状不锈钢丝加强管壁的硅胶管，两端鼓起的球形结构可以加强固定血管内壁。Javid 管由硅胶构成，另有2 个活动的金属夹用于固定血管外壁[15]。Argle 管在硅胶管主体中段连接有三通管，目前为法军医院所广泛配置使用[16]。Pruitt-Inahara 管中段有侧开口可连续监测血流量及压力，管体为双腔结构，两端分别设计有球囊，可用于固定血管内壁[17]。李宏辉等[18]尝试发明一种新型动力辅助转流技术，通过血泵提高转流管内的血流速度，动物实验显示该技术可增加血液在转流管内的血流速度。Lu 等[19]设计了一种锁定型转流管，创新之处在于两端使用外套式卡扣固定血管壁。Watson 等[20]尝试利用膨体聚四氟乙烯（ePTFE）制作转流管，结果显示该新材质管转流效果良好，具有良好的生物相容性。

图4 血管临时转流装置示意图

本研究中，白细胞计数（WBC）、血红蛋白（HGB）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、部分活化凝血酶时间（APTT）、Fib（纤维蛋白原）各项指标术前、处死前比较差异无统计学意义（P＞0.05），由此说明，在血管临时转流装置植入期间对于血常规、凝血功能无明显影响；术前、植入术后4 h、6 h、8 h 通过组织学检查未见动脉明显损伤。