膝后内侧切口锚钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

周振宇# 李西凡# 夏庆泉 容可 吴旭华 郑龙坡*

交通事故的频繁发生以及运动损伤的逐年增多，高能量损伤所致的膝关节后交叉韧带(PCL)胫骨止点撕脱骨折的发生率呈现逐年上升的趋势[1-2]。PCL 胫骨止点粉碎性骨折是PCL 损伤的特殊类型之一，部分骨块撕脱后容易移位。吴义刚等[3]研究发现，8.32%的患者为远端止点撕脱骨折，杨业静等[4]报道患者发病年龄集中在35 ～40 岁。后交叉韧带是膝关节主要的稳定结构，承载85%～100%的后移力量，一旦断裂将直接导致膝关节后直向不稳，进一步导致半月板损伤、软骨损伤、骨性关节炎甚至畸形[1,5-7]。对于移位的PCL 胫骨止点撕脱骨折，目前多数学者认为需手术复位固定治疗，恢复韧带张力，以期较好地恢复PCL 的功能。从而完成骨折复位，韧带解剖及等长重建，促进良好的腱骨愈合，恢复膝关节稳定性[8-11]。本文回顾了膝后内侧切口锚钉治疗PCL胫骨止点撕脱骨折患者的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例总数为52 例，其中，男37 例，女15 例，年龄为25 ～58 岁。病因为车祸伤和工伤患者33 例，运动损伤患者19 例（见表1）。多数患者临床表现为受损膝关节的局部疼痛、肿胀；并伴有受损膝关节的屈曲和伸直活动受限。查体示：患者膝关节活动度为(79.2±11.3)°，Lachman 试验和后抽屉试验均为阳性。所有患者术前检查均常规进行X 线片和三维CT 检查判断PCL 胫骨止点撕脱骨折的骨折情况，行膝关节MRI 检查明确有无伴发韧带及半月板损伤。

表1 患者基本信息

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉，患者取俯卧位，将踝关节垫高，使其屈膝20°～30°。膝关节后内侧作一弧形切口，沿腓肠肌内侧头缘向下延伸6 cm 左右，于腓肠肌内侧头与半膜肌间隙钝性分离，使用拉钩沿腓肠肌内侧头内侧缘将其与外侧深面的腘动静脉、胫神经等一起向外侧牵拉，显露后关节囊，切开关节囊，显露PCL 胫骨止点撕脱骨折。清理骨折端嵌夹的软组织，屈膝复位骨折，用1 ～2 枚1.2 mm 克氏针临时固定骨折，C 臂透视满意后，如骨块小则沿胫骨平台关节面前下45°方向拧入1 枚带线锚钉，锚钉植入于骨折下方，使用锚钉尾部的缝线于骨折外PCL 编织缝合，固定骨块“重建”韧带止点。如骨块大，可先用空心钉加垫圈固定骨片，再用锚钉固定。冲洗切口后修补关节囊，留置引流，逐层缝合。

1.3 术后康复

术后膝关节屈曲30°支具固定2 周，期间进行疼痛忍受范围内的股四头肌，腘绳肌等长收缩，直腿抬高训练，足背伸－跖屈活动等肌肉练习；2 周后去除支具开始屈膝功能锻炼，8 周后支具保护下部分负重锻炼，并复查X 线片，根据骨折愈合情况可去除支具行适应性负重锻炼。

1.4 统计学方法

所有患者术前、术后均进行膝关节活动度检查和Lysholm评分。Lysholm 评分95 ～100 分为优秀，85 ～94 分为良好，65 ～84 分为尚可，＜65 分为差。术前和术后的所有记录数据均利用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料采用均数±标准差表示。两样本均数之间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访（9 ～14 个月，平均11.4 个月），所有骨折均为一期愈合，时间为8 ～14 周。术后9 个月随访：所有患者膝关节稳定性和活动功能良好，Lachman 试验、后抽屉试验均由术前阳性转为术后9 个月随访阴性。根据Lysholm 评分标准[12-13]评定术前/术后膝关节功能：测量膝关节屈曲和伸直的活动范围，评分膝关节Lysholm 功能。术前Lysholm 评分尚可12 例，差40 例，Lysholm 评分为(59.4±6.0)分；术后9 个月的Lysholm 评分优秀32 例，良好19 例，尚可1 例，Lysholm 评分为(93.4±3.0)分。术前与术后9 个月的Lysholm 评分差异有统计学意义(P＜0.05)。术前与术后9 个月的关节活动度分别为：(79.2±11.3)°和(137.3±5.9)°，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。典型病例见图1。

表2 患者术前和术后9 个月的膝关节活动度和Lysholm评分

图1 左侧膝关节PCL 胫骨止点撕脱骨折典型病例。A.术前X 线侧位片，可见后髁间隆突骨折移位；B.术前X 线正位片；C.术前CT重建后矢状位片，可见后髁间隆突骨折移位；D.术后X 线正位片；E.术后X 线侧位片，可见骨折已经复位，复位良好

3 讨论

3.1 PCL 的作用

膝关节后交叉韧带起于股骨内侧髁的髁间窝面，止于胫骨平台后缘的髁间凹陷处，是膝关节内最坚强的韧带结构，其强度是前交叉韧带的两倍。PCL 因其强度较大，所以体部撕裂发生较少，而常在暴力作用下出现其止点处撕脱骨折。因此，膝关节PCL 损伤中，胫骨止点的撕脱骨折较为常见[14-17]。过去对PCL 损伤的重要性认识不够，认为损伤后症状少，加之其解剖位置较深，手术复杂，故常采用保守治疗。目前，PCL 下止点撕脱骨折均主张早期手术治疗以恢复关节稳定性及PCL 强度，避免导致韧带松弛从而造成关节不稳，最终继发关节退变。现在多数观点认为PCL 胫骨止点骨折移位＜3 mm 可采取保守治疗，骨折移位＞3 mm或止点骨折块有翻转为手术适应证[16,18-19]。

3.2 手术入路

目前手术治疗PCL 胫骨止点撕脱骨折的术式有很多，且各术式有各自的优点及限制性。开放性手术，后路创伤较大，易出现手术并发症和膝关节粘连等。关节镜下修复的微创手术具有切口小和患者术后恢复快的优点，即使对于粉碎或较小骨块，也能很好固定。但关节镜手术器械昂贵且对术者的操作技术要求较高。而且，关节镜下对于较小的撕脱骨折块或粉碎性骨折的复位固定效果不佳。PCL 胫骨止点撕脱骨折如果无法达到解剖复位，就会影响骨折愈合效果、膝关节的稳定性和功能。膝关节后正中切口手术入路需要从腓肠肌内侧头与血管神经鞘之间紧贴血管神经鞘逐层分离显露[20-21]。该手术入路极易损伤血管和神经，因此近年已逐渐被淘汰。本研究中患者均采用膝关节后内侧切口入路手术，沿腓肠肌内侧头内侧与半膜肌间隙入路，将腓肠肌内侧头连血管神经束牵拉至外侧，即可显露PCL 胫骨止点附着点。T 形切口切开关节囊暴露骨折端。Khatri 等[22]采用Burksand Schaffer 入路对27例PCL 胫骨止点撕脱骨折进行例切开复位内固定，术后Lysholm 评分为(90.85±5.58)分。Hooper 等[16]荟萃分析例包括637 名患者的28 项研究，并进行了系统性综述。结果显示：关节镜下治疗的患者的术后Lysholm 评分平均为95 分，采用切开复位内固定手术患者的术后Lysholm评分平均为92.8 分，两种方式的术后Lysholm 评分无明显差异。

国内多项16 ～18 例患者的小样本研究表明采用膝后内侧切口锚钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，术后末次随访的膝关节活动度为135°，膝关节Lysholm 功能评分为93.1 ～94.2分[3-4]。本研究纳入52 例患者，术后末次随访的膝关节活动度为(137.3±5.9)°，Lysholm 评分为(93.4±3.0)分。研究结果与上述研究相仿，再次证明采用膝后内侧切口锚钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的有效性。膝关节后内侧切口入路可避免过度牵拉血管神经鞘，操作方法简单，彻底暴露骨折端，直视下直接复位骨折断端。因此手术视野开阔、术中出血少、安全性高。PCL 胫骨止点撕脱骨折常伴有膝关节其他部位损伤骨折，因此针对每一位患者需要明确分析伤情（受伤到手术时间、是否合并其他部位骨折、是否合并半月板或韧带损伤等），选择合适的手术方案。

3.3 内固定选择

目前适用于PCL 胫骨止点撕脱骨折的内固定装置的选择较多。传统的克氏针因为固定不稳定及退针等缺点已基本放弃使用。利用钢缆/钢丝固定撕脱骨折块需要人工建立合适的骨隧道，因此延长了手术时间、增加了手术操作难度，也可能导致复位不佳[23-25]。Joshi 等[1]采用空心加压螺钉固定PCL 胫骨止点撕脱骨折，术后随访Lysholm 评分平均值为(97±7.6)分。空心螺钉固定牢靠，但是力量控制要求高，若螺钉加压力量过大可引起撕脱骨块切割碎裂。带垫片空心钉仅适用于固定较大撕脱骨折块，常因为压碎/钻碎小撕脱骨折块或者粉碎性骨折块导致内固定失败。本研究中所有病例均选用带线锚钉作为内固定物，优势如下：锚钉采用钛合金材质，因此锚钉具有良好的组织相容性，术后无须二次手术取出内固定，免除二期手术的再次损伤[26-28]；带线锚钉所带缝线抗拉力很强，可以牢靠固定撕脱骨折块；锚钉置于撕脱骨折块下方，有效避免术中内固定骨折块时发生骨折块破碎的风险；带线锚钉自带的缝线可以牢固编织缝合PCL 止点端撕脱骨折块，因此可以最大限度复位并固定撕脱骨折块，达到PCL 止点重建效果。如撕脱骨折块较大，可先使用空心钉加垫圈固定骨折片，再行带线锚钉固定。如撕脱骨折块较小，难以依靠撕脱骨折片有效牵拉PCL 时，可将带线锚钉安置于胫骨骨折下方，采用锚钉线编织缝合PCL，缝合数针后再行复位撕脱骨折块。靠近带线锚钉的骨折块可利用锚钉线尾的张力牢靠固定。如需，可用两枚锚钉有效固定附带PCL 的小骨折块。锚钉方向应尽可能与骨床矢状面成45°角，从而可提供较大的力量抵抗锚钉拔出。

综上所述，膝后内侧切口联合带线锚钉固定PCL 胫骨止点撕脱骨折块对局部组织创伤小、手术时间短、安全性高、撕脱骨折块固定稳定、关节稳定，可早期进行术后功能锻炼达到良好功能恢复。