颈、腰椎多节段椎管狭窄症的临床特点及手术治疗*

周炎 明江华 李亚明 陈庆 马永刚 邓明 刘世清

脊柱颈段与腰段由于退变性、发育性或代谢性等因素作用，均发生多节段椎管狭窄，并出现一系列脊髓、神经受压表现，有学者将该类疾病统称为颈腰综合征[1-2]。颈、腰椎多节段椎管狭窄症患者临床并不少见，国外文献报道其发生率占颈椎及腰椎病变（主要指椎管狭窄及退变）的5%～28%[3-4]。该类患者由于上、下运动神经元同时受损，临床表现可复杂多变，典型的颈、腰椎椎管狭窄症表现并不明显，两部位的临床表现可相互掩盖、互相干扰，容易导致临床漏诊、误诊的发生。同时，颈、腰椎多节段狭窄症与脊髓侧索硬化症、周围神经及肌肉组织病变、神经脱髓鞘疾病等神经内科系统疾病具有相似的临床表现，给临床诊断及鉴别诊断、治疗方案的选择带来了一定的困难。本研究采用分期手术治疗颈、腰椎多节段椎管狭窄症，探讨颈、腰椎多节段椎管狭窄症的临床特点及手术治疗策略，并对其临床疗效进行分析，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012 年7 月至2016 年7 月在本院行手术治疗且具有完整病历及随访资料的颈、腰椎多节段椎管狭窄症患者24例纳入研究。其中男19 例，女5 例；年龄39 ～80 岁，平均（57.5±8.6）岁；病程6 ～36 个月，平均24 个月。纳入标准：颈、腰椎2 个以上节段椎管狭窄患者，且经过6 个月以上保守治疗效果不佳，临床症状逐渐加重。排除标准：同时合并胸椎管狭窄、脊髓肿瘤、感染、脊髓侧索硬化症、新发脑梗塞、周围神经炎等疾病。

本组病例入院后详细询问病史，进行全面细致的体格检查，完善相关的辅助检查。本组病例术前均拍摄颈椎、腰椎正侧位及动力位X 线片、CT 平扫及三维重建，以及颅脑、颈、胸、腰椎MRI，四肢肌电图，双下肢血管彩超等检查，明确诊断及进行疾病鉴别。根据颈椎侧位X 线片分别测量C3-6椎管矢状径与椎体矢状径，椎体前后缘中点间的距离作为椎体矢状径值，椎体后缘中点到棘突与椎板结合部皮质的最短距离作为椎管矢状径值，计算椎管矢状径/椎体矢状径比值的平均值[5]。

从影像学方面显示，24 例患者术前影像学显示颈、腰椎2 个以上节段椎管狭窄，脊髓及硬脊膜受压，腰椎多节段椎间盘突出、椎板及小关节增生肥大、黄韧带肥厚；在临床表现方面显示，22 例表现为四肢麻木，间歇性跛行，行走无力不稳，有踩棉花感，腱反射亢进，上或（和）下肢病理征阳性等，2 例以腰椎病变为重，表现为腰腿痛，向一侧或双侧放散，间歇性跛行，双下肢相应神经支配区浅感觉减退等。

手术指征：患者主病灶及责任节段定位明确，采取非手术治疗6 个月以上疗效不佳，严重影响患者的日常生活，与患者及家属充分沟通后，积极手术治疗。术前根据患者的临床症状、体征，结合影像学资料及四肢肌电图对患者进行综合性分析，确定患者主病灶及主要的责任节段，以神经源性间歇性跛行及下肢神经根刺激症状为主，病理反射未引出或弱阳性，表现为典型的腰椎椎管狭窄症状的患者，选择先行腰椎手术；以颈脊髓上位运动神经元受压的典型症状为主，患者出现行走不稳无力，脚踩棉花感，表现为脊髓源性间歇性跛行，体征为一侧或双侧下肢肌张力增高，腱反射活跃，Babinski 征及Hoffmann 征阳性，踝阵挛阳性，选择先行颈椎手术。

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉，单纯行颈椎手术20 例，其中颈前路椎间盘切除减压融合术（anterior cervical discectomy and fusion, ACDF）10 例，单纯颈椎后路单开门椎管扩大成形术3 例，颈椎后路单开门联合ACDF 治疗4 例，颈前路椎体次全切除减压融合术（anterior cervical corpectomy decompression and fusion, ACCF）3 例；单纯行腰椎后路减压、椎间盘髓核摘除、神经根管探查松解、椎弓根螺钉内固定术2 例；2 例颈、腰椎分期手术，先行ACDF 手术，术后4 ～6 个月二期行腰椎后路减压、椎间盘髓核摘除、神经根管探查松解、椎弓根螺钉内固定术。

1.3 术后处理

术后48 h 引流量少于50mL 拔除引流管，对于存在脑脊液漏患者，引流管可延长至术后4 ～6d，预防性应用抗生素3 ～7 d。术后1 d 即进行踝及足趾屈伸功能活动，以及双下肢交替直腿抬高练习，指导患者家属进行定时翻身、拍背；术后2 d 开始连续7 ～10 d 皮下注射低分子肝素钠5 000 IU，术后2 ～3 周拆线。术后3 ～4 周佩戴颈胸支架、护腰支具下床负重行走。

1.4 术后随访及疗效评价

所有患者均定期（半年内每2 个月随访1 次，半年后每3 个月随访1 次，1 年后半年随访1 次）复查，观察患者脊柱内固定稳定性及神经功能恢复情况。所有患者术前及末次随访采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）颈椎评分（17 分法）、腰椎JOA 评分（29 分法）[6]、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）[7]以及JOA 评分改善率（JOA 评分改善率=[（末次随访评分-术前评分）/（正常评分-术前评分）×100%]）评价临床疗效及进行对比分析，其中JOA 评分改善率≥75%为优、50%～74%为良、25%～49%为可、＜25%为差。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，术前与末次随访时颈、腰椎JOA 评分和ODI比较采用配对t 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

本组24 例均顺利完成手术。术中出血量100 ～500 mL，平均（277.1±141.8）mL。手术时间100 ～240 min，平均（134.6±40.6）min。术前测量C3-6椎管矢状径比值的加权平均数为0.736±0.086。

24 例术后均获随访，随访时间18 ～36 个月，平均（24.2±5.1）个月。所有患者切口均I 期愈合，术后均未发生医源性神经损害及内固定失败等并发症；2 例颈椎后路单开门椎板成形术后出现伤口脑脊液渗漏，嘱患者绝对卧床，头高足低位，引流管分别留置4 ～6 d 后拔除，并行伤口严密缝合及加压包扎后愈合；2 例颈椎后路单开门椎板成形术后出现C5神经根麻痹表现，表现为一侧肩外展及肘屈曲无力，经甲钴胺口服（0.5 mg，3 次/d）及康复锻炼1 ～2 个月后均获得良好恢复。患者术前与末次随访时颈、腰椎JOA 评分及ODI 比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）（见表1），患者不同节段手术术前与末次随访时颈、腰椎JOA 评分变化比较见表2。典型病例见图1A-O。

表1 手术前后颈椎、腰椎JOA 评分及ODI 比较

表1 手术前后颈椎、腰椎JOA 评分及ODI 比较

注：*与术前相比＜0.05。

JOA（分）项目 颈椎 腰椎OD（I%）术前 7.7±1.8 12.3±2.3 56.5±6.9末次随访 13.8±1.8* 23.0±2.4* 27.4±7.6*改善率（%） 67.6±14.2 64.8±11.9 -

表2 不同节段手术前后颈椎、腰椎JOA 评分比较

表2 不同节段手术前后颈椎、腰椎JOA 评分比较

注：*与术前相比＜0.05。

手术部位 例数 颈椎术前 末次随访 改善率（%） 腰椎术前 末次随访 改善率（%）颈椎 20 7.7±1.6 14.1±1.7* 69.8±14.0 12.3±2.2 23.2±1.9* 65.1±10.5腰椎 2 10.0 14.5 65.0 14.5 26 79.8颈椎+腰椎 2 5.5 11 48.1 9.5 18.5 46.2

典型病例：患者，男，68 岁。颈、腰椎多节段椎管狭窄症，行颈椎后路单开门联合ACDF 手术治疗（见图1）。

图1 A、B.术前颈椎X 线片显示颈椎骨质增生；C.术前测量C3-6 椎管矢状径比值的加权平均数为0.758；D-G.术前CT 显示C3/4 椎间隙变窄，多节段后纵韧带骨化；H.术前颈椎MRI 显示C3/4、C4/5、C5/6 节段椎管狭窄，C3/4 水平脊髓缺血性变；I、J.术前腰椎X 线片显示腰椎骨质增生退变；K.术前腰椎MRI 显示L3/4、L4/5 节段椎间盘突出，椎管狭窄表现；L、M.术后颈椎X 线片显示颈椎生理曲度良好，内固定物位置正常；N、O.术后12 个月颈椎X 线片显示颈椎良好的生理曲度

3 讨论

3.1 颈、腰椎多节段椎管狭窄症的临床特点及发病机制

颈、腰椎多节段椎管狭窄症多见于老年患者，大多病程较长，因颈、腰椎椎管狭窄症主要病变为颈脊髓及腰骶丛神经受压，出现上位及下位运动神经元损伤的临床症状，颈脊髓上位运动神经元受压后患者可出现行走不稳无力，脚踩棉花感，表现为脊髓源性间歇性跛行，体征多为一侧或双侧下肢肌张力增高，腱反射活跃，Babinski 征及Hoffmann 征阳性，踝阵挛阳性。腰骶丛神经受压后患者症状多于体征，部分患者可无明显阳性体征，以神经源性间歇性跛行为主要表现。当颈、腰椎椎管狭窄症同时或先后发生于同一患者时，上、下位运动神经元症状及体征可以相互交织、互相掩盖、互为干扰，临床上又可因脊髓、神经根受压程度的不同而表现各异，其中以颈脊髓受压的临床表现掩盖腰骶丛神经根的症状多见，尤其是当颈脊髓发生缺血性改变时更为突出[8]。另外，有少数患者颈椎多节段椎管狭窄严重，颈脊髓受压明显，但无脊髓缺血性改变，仅表现出颈神经根受压表现，四肢无明显病理反射及病理征，而以腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症表现突出。本组中2 例患者以腰椎管狭窄症表现为主，颈椎多节段椎间盘突出引起的椎管狭窄未表现出脊髓缺血性改变，四肢病理反射不明显。颈、腰椎多节段椎管狭窄症所表现的症状及体征复杂多变，特征性不明显，可表现为两者症状并重，或一轻一重，导致临床医师在诊断该疾病时过于片面或有失偏颇，发生漏诊或误诊，误导临床治疗方案的制订及影响疾病预后。

目前认为，颈、腰椎多节段椎管狭窄症存在发育性椎管狭窄的普遍发病基础，通过在X 线片上对椎管矢状径与椎体矢状径测量的比值进行计算，统计得出当颈椎管矢状径比值小于0.75 时，考虑存在发育性颈椎管狭窄[5]，当比值小于0.78 时，退变性腰椎管狭窄症患者易于同时或先后合并出现脊髓型颈椎病[9]。本研究组24 例患者术前测量C3-6椎管矢状径平均比值为0.736±0.086，约58.3%患者伴有发育性颈椎管狭窄。在一项前瞻性研究93 例退行性腰椎管狭窄症患者中，约23.7%同时存在发育性颈椎管狭窄，明显高于正常人群中约10%的发育性颈椎管狭窄比例，颈椎管矢状径比值可作为预测腰椎管狭窄症患者中发生颈腰综合征的重要因素[10-12]，因此，颈、腰椎多节段椎管狭窄症在椎管发育上存在的内在相关性，是该征的先天因素和发病基础。

3.2 颈、腰椎多节段椎管狭窄症的诊断与鉴别诊断

颈、腰椎多节段椎管狭窄症患者大多病程长，有过多种多样的治疗经历，对疾病的发展变化难以清楚地表述，详细地询问病史，引导患者提供对疾病诊断有价值的信息，并进行认真细致地体格检查，关注颈、腰椎病变各自特有的阳性体征，并进行分析判断，明确主病灶及责任节段。完善相关辅助检查，拍摄颈椎、腰椎正侧位及过伸过屈位X 线片、CT 平扫及三维重建、颅脑、全脊柱MRI、神经电生理检查、双下肢血管彩超等，根据患者症状、阳性体征及影像学资料，强调三者相结合的一致性，方可诊断该征，单纯的影像学征象而无症状、体征不能诊断此病。

诊断颈、腰椎多节段椎管狭窄症需综合上述各种切入点进行研判，同时需做好与相关疾病的鉴别。该征需与脊髓侧索硬化症、周围神经及肌肉组织病变、神经脱髓鞘疾病、脊髓空洞症、脑血管栓塞、血管源性间歇性跛行等疾病进行鉴别[13]；神经电生理检查可对上、下位神经元病变进行鉴别，并排除周围神经及肌肉病变，必要时请神经内科专科医生会诊，避免漏诊、误诊。

3.3 颈、腰椎多节段椎管狭窄症的手术治疗策略及疗效分析

颈、腰椎多节段椎管狭窄症经保守治疗6 个月无效，并出现进行性脊髓、马尾神经损伤加重，影响日常生活及工作，应考虑积极手术治疗。目前，颈、腰椎多节段椎管狭窄症的手术治疗争论的焦点在于一期或分期手术选择、分期手术的先后顺序，以及责任病灶的手术方式等。颈、腰椎病变一期手术治疗风险高，手术创伤大，操作时间长，出血量多，术后并发症多，围手术期护理要求高，术后康复周期长，不利于患者建立对疾病治疗的信心，对术者手术操作技术及经验要求较高，且患者多为老年人，难以耐受一期手术的创伤，大多数学者主张分期手术减压[2,14]。Li 等[4]报告222 例颈、腰椎椎管狭窄症患者中，有63.5%的患者因为经济收入、自身意愿、身体状况及对治疗的期望值而选择分期手术，经分期手术治疗后四肢功能获得了明显的改善，随访期间大部分患者无再次手术的要求。分期手术治疗的先后顺序遵循的原则为先行主病灶手术，且大多数主病灶位于颈椎，根据术后功能恢复程度及患者意愿决定是否进行二期手术治疗。有学者比较分期手术治疗颈、腰椎管狭窄症后再次手术的比例，发现先行颈椎手术患者再次行腰椎手术率明显低于先行腰椎手术后再次行颈椎手术率，且前者术后JOA评分及ODI 指数明显优于后者，推荐先行颈椎手术，再决定是否二期行腰椎手术[4]。本组24 例颈、腰椎多节段椎管狭窄症患者，术前进行综合分析，确定患者主病灶及责任节段，其中20 例选择颈椎手术，2 例选择腰椎手术，另2 例进行先颈椎后腰椎的分期手术，对不同节段手术术前与末次随访时JOA 评分进行比较，笔者发现选择颈椎手术患者术后腰椎JOA 评分的改善率与颈椎JOA 评分改善率相当，选择腰椎手术患者术后颈椎JOA 评分的改善率低于腰椎JOA评分改善率（平均值比较）。笔者认为，对于大部分颈、腰椎椎管狭窄症患者，尤其是存在颈脊髓缺血改变，选择先行颈椎手术的原则可获得良好疗效，且腰椎管狭窄症引起的下肢症状也可获得良好的改善，但对于少数颈脊髓受压而无明显缺血改变，以神经根刺激症状为主，病理反射弱阳性，而腰椎椎管狭窄症状典型的患者，此时主病灶应为腰椎病变，选择先行腰椎手术更为合理，术后颈椎JOA 评分亦可获得一定程度的改善。本组2 例以腰椎管狭窄症表现为主，手术先行腰椎减压手术，术后症状获得改善，随访期内未再行颈椎手术，与其随访时间不长，短期内效果理想，仍需长期随访观察。颈、腰椎多节段椎管狭窄症选择分期手术治疗，先处理主病灶的责任节段病变，对于颈椎多节段椎管狭窄症的手术方式包括颈椎前路、后路及前后联合入路，采用何种手术入路取决于病变节段、狭窄性质、术者经验，达到充分减压，最大限度地保留脊柱稳定性，并减少并发症的发生。腰椎管狭窄症多节段广泛退变，手术应遵循有限减压的原则，明确引起症状的因素和狭窄节段，包括椎间盘突出、黄韧带肥厚、神经根管及侧隐窝狭窄等，进行神经功能定位，结合症状、体征及影像学三方面进行准确有效的减压。

综合术前症状、体征及影像学资料分析，确定主病灶，选择分期手术治疗颈、腰椎多节段椎管狭窄症，并对责任病变节段采用合理的手术方式进行有效减压，减少手术相关并发症，大多可获得良好的临床疗效，且部分患者因术后良好的功能恢复，能满足其日常生活及工作的需要，后期无再次手术的愿望。本组仅2 例选择了二期手术，其余患者在随访期间未再次手术，末次随访时颈椎及腰椎JOA 评分均明显优于术前。在并发症方面，本组2 例颈椎后路单开门术后发生脑脊液漏，考虑为开门侧椎板掀开过程中至硬膜撕裂破口，患者通过绝对卧床，头高足低位，并行伤口严密缝合及加压包扎后愈合；2 例发生C5神经根麻痹，分析原因为减压后脊髓漂移致神经根受牵拉所致[15]，通过激素、脱水、神经营养等对症处理，均在术后1 ～2 个月获得恢复。

综上所述，对于颈、腰椎多节段椎管狭窄症患者，术前需详细询问病史、全面细致查体，并结合相关辅助检查，综合分析确定主病灶及责任节段，手术优先处理主病灶及责任节段，术后随访观察，决定是否需要二期手术，多数患者可获得良好的神经功能恢复及提高了生活质量。但由于本研究纳入病例数量较少，随访时间短，仍需后续大样本、长时间随访观察，进一步总结及完善。