超声骨刀在TLIF手术中的应用效果评价

廖士洋，许必通，朱忠胜，张亚东,

(1.安徽理工大学医学院，安徽 淮南 232001；2.南方医科大学附属奉贤医院，上海 201490)

经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)是治疗腰椎退行性疾病的主要手术方式之一，在临床中得到了广泛应用[1]。在以往的手术中主要采用咬骨钳、榔头、普通骨刀等相互配合进行关节突切除，由于腰椎退行性疾病患者腰椎后方结构发生改变，个体差异大，且腰神经根粗大，因此在术中使用咬骨钳、骨刀等进行脊髓和神经根显露时，会使脊髓、神经根损伤风险增加，且劳动强度较大，故急需一种既安全又省力的截骨工具。超声骨刀作为一种新型骨切割工具，在口腔科、颌面外科等手术中已普遍使用，并取得了很好的效果[2-3]。近年来，超声骨刀也被应用到了脊柱外科的手术中，第二军医大学附属长征医院分析了26例使用超声骨刀进行胸椎管后壁切除的胸椎黄韧带骨化病例，研究结果认为超声骨刀可以安全有效的进行胸椎板切除[4]。但超声骨刀在TLIF中是否具有同样的效果目前仍缺乏相应的研究，本文通过对95例诊断为腰椎退行性疾病的患者进行相关研究，旨在统计分析超声骨刀应用于TLIF手术时的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2017年2月至2018年2月间，在上海交通大学附属第六人民医院南院使用普通骨刀进行TLIF手术的所有患者的临床资料和2018年2月至2019年10月间，在上海交通大学附属第六人民医院南院使用超声骨刀进行TLIF手术的所有患者的临床资料，按照年龄不小于45岁，无外伤史、无脑梗死、心肌梗死病史对患者进行筛查，最终在使用普通骨刀的患者中选择了52例，在使用超声骨刀的患者中选择了43例，分为普通骨刀组(52例)和超声骨刀组(43例)。普通骨刀组的52例患者中，男性25例，女性27例，诊断为腰椎间盘突出症18例、腰椎管狭窄症16例、腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症18例。超声骨刀组的43例患者中，男性22例，女性21例，诊断为腰椎间盘突出症12例、腰椎管狭窄症15例、腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症16例。所有患者术前均完成腰椎MRI、腰椎CT、腰椎正侧位和腰椎过伸过屈位X片，并结合患者临床症状明确诊断。超声骨刀组的患者术中使用超声骨刀进行关节突切除，普通骨刀组的患者术中使用传统器械如咬骨钳、普通骨刀、榔头等进行关节突切除。所有手术由同一位具有25年脊柱手术经验的主任医师主刀完成。本研究中所有操作和步骤均经过伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法所有病例均采用全身麻醉，手术体位为俯卧位，前胸及小腿下方垫高，腹部悬空，消毒铺巾后做后正中切口，用电刀和Cob逐层分离皮下组织、浅筋膜、深筋膜，分离椎旁肌肉，清晰显露棘突、椎板、横突根部和上下关节突。普通骨刀组术中使用普通骨刀等传统器械进行关节突切除，切除范围及其他步骤与超声骨刀组相同。超声骨刀组用超声骨刀(外观图片见图1A，型号为XD860A，工作频率39 kHz，片状刀头，刀头主振幅低于120 μm)切除患侧上下关节突，切除范围为上位椎体下关节突的全部和下位椎体上关节突的大部分或全部，待超声骨刀切割完成后在神经剥离子和咬骨钳的配合下缓慢取出切除的关节突，完全暴露椎间孔，充分松解神经根，如中央椎管处有狭窄，可根据中央椎管狭窄具体程度，行椎板下斜形减压。

图1 术中相关器械及组织图片

1.3 观察指标统计术中硬膜囊或神经根损伤病例数量，并记录手术时间，术中出血量和术后住院天数。

1.4 统计学分析应用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料组间对比采用独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较所有患者手术顺利完成，术中均未出现硬膜囊或神经根损伤。两组患者一般资料比较方面均无统计学差异(P>0.05)，因此可认为后续统计的临床数据之间具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者手术时间、出血量、住院天数比较两组患者临床数据资料统计结果见表2。超声骨刀组平均手术时间略长于普通骨刀组，但差异不存在统计学意义(P>0.05)；超声骨刀组出血量少于普通骨刀组，差异具有统计学意义(P<0.05)；超声骨刀组患者住院天数略短于普通骨刀组，但差异不存在统计学意义(P>0.05)。所有患者术后恢复良好，未出现切口感染、症状反复等情况。

表2 两组患者出血量、手术时间、住院天数比较

3 讨论

腰椎后路TLIF手术最大的特点是保留了近乎完整的棘突，棘上韧带等脊柱后方韧带复合体，以及健侧完整的关节突关节，最大程度的减少了对后柱结构的破坏，保持了腰椎后方结构的稳定性，同时还能够彻底减压神经根管，且几乎不对椎管内部的神经组织产生影响，因此成为了腰椎手术最常用的一种手术方式[5]。但TLIF术式也存在相应的缺点，如对中央椎管减压不够充分，如果患者存在广泛中央椎管狭窄，采用传统的TLIF手术方式就难以取得满意的效果，此时应当根据狭窄程度选择行椎板下斜形减压，扩大中央椎管，充分松解神经组织。

TLIF手术的中心环节在于切除关节突关节显露神经根，以往手术中主要使用普通骨刀、榔头、咬骨钳等器械切除关节突，不仅硬膜囊和神经根损伤风险较高，还需要术者具有丰富的手术经验，投入巨大的体力，这在一定程度上增加了手术的风险。超声骨刀的工作原理主要是通过高频率的振幅使得刀头产生纵向的移动，达到高效切割的目的。在切割组织时超声骨刀具有选择性，遇到比较坚硬的骨组织可以快速进行切割，而当遇到硬膜囊、神经根等软组织时切割作用变小，避免了对硬膜囊和神经根的机械损伤[6]。Franzini等[7]在10例胸椎管狭窄症患者的手术中使用了超声骨刀，结果显示所有的患者都未发生脊髓或神经根损伤，证明了超声骨刀在脊柱外科手术中的安全性。

在本次研究中，超声骨刀组患者平均手术时间和普通骨刀组之间无统计学差异，说明超声骨刀在有经验的骨科医师使用时，至少在TLIF手术中并未显示出明显的优势。超声骨刀组患者的住院天数和普通骨刀组之间也无明显差异。超声骨刀组患者术中出血量少于普通骨刀组，说明超声骨刀有可能在术中减少了创面渗血，并且及时有效的进行了止血。Otake等[8]认为超声骨刀切割精准，切割面比较光滑，可以将对周围组织的损伤减小到最低，且在切割过程中能够释放一定的热量，这种热量和高速磨钻释放的热量相比要小得多，因此不会对周围组织产生热损伤，但是这些热量却足以使小血管闭塞，具有很好的止血效果，在切割松质骨的时候骨面渗血更少，而普通骨刀在切割松质骨时因为没有止血的作用，所以会出现明显渗血情况。在Delgado等[9]的研究中也认为超声骨刀在切割骨组织时产生的热量很低，很难对周围软组织产生热损伤，另外由于组织选择性的存在更加降低了超声骨刀损伤神经组织的可能性。

虽然在本研究中，超声骨刀组的患者术中未发生脊髓或神经根损伤，但在其他研究中均提到了使用超声骨刀时会损伤到硬膜囊或者神经根。如Hu等[10]在128名患者的手术中使用了超声骨刀，脑脊液漏发生率为8.6%；而在另一项研究中作者提到使用超声骨刀时脑脊液漏发生率为1.6%[11]，通过对发生脑脊液漏的病例进行分析后，研究人员发现，脑脊液漏几乎都发生在硬膜囊被压迫的部位，因为在这些部位硬膜囊和脊髓之间没有脑脊液进行缓冲，降低了硬膜囊对超声波的吸收作用，所以在手术中一定要提高警惕，切割时不能过深，不应过分相信超声骨刀的组织选择性和安全性。

综上所述，在TLIF手术中应用超声骨刀可以减少出血量，至少不会增加神经组织损伤发生率。但同时也应该熟练掌握使用技巧，谨慎操作。虽然本文中对超声骨刀在TLIF中的作用有了一定的研究，但是样本量仍旧偏少，对超声骨刀在TLIF手术中的效果研究不够全面，因此要进行更大样本量的研究，更加全面的阐述超声骨刀在TLIF中的效果。