应用数字化病案管理对临床工作的影响

林 鑫，许凤娟

(哈尔滨医科大学附属第一医院医院管理与病案管理室，黑龙江 哈尔滨 150001)

哈尔滨医科大学附属第一医院是一个大型医教研综合性三级甲等医院，在医学界智库发布的“2020中国综合医院手术量排行榜”中我院2019年以24.65万台手术量排名第二，我院自2012年开展数字化病案管理系统[1]，即电子病历系统，极大的提高了医护人员的工作效率，对临床工作产生了积极作用，下面将详细介绍电子病历的发生发展及其在临床工作中的作用和影响。

1 电子病历的发展

1960～1970年代开发的新计算机技术为电子病案记录的发展奠定了基础，电子病历的使用不仅使患者的医疗信息更易于阅读，而且改变了病案记录的方式[2]。现在新的数字化病案管理技术结合了多种信息(如电子处方、药物使用、数字图像和查房及会诊记录等)，有助于提高医护人员的工作效率，同时减少相应的管理费用。

我院在2012年开始采用电子病历系统，初时电子医疗记录的采用率较低，认为采用电子医疗记录存在隐私安全、工作流程变更和系统复杂性等问题[3]。但在后续的日常临床实践中逐步提高了护理质量和治疗效率，而且效果显著。我院于2020年更新使用了HIS电子病历系统，并且进一步完善了“智慧型”医院的建设，这些举措都有效的缓解了患者看病难和“黄牛倒号”导致的医患冲突问题，也改善了病历质量不合格(模板重复)和病案书写不及时等问题。

2 国内外电子病历的发展现状

现在，大多数电子病历都是基于网络/客户端服务器工作的。因为使用的关系数据库不同，不同地区和国家的电子病历发展程度也不尽相同。在美国，自2009年起开始计划性地刺激使用电子病历。现在许多医疗机构已经实施了电子病历和健康信息交换网络，不同医疗机构之间可以通过电子信息方式共享医学信息[4]；加拿大为了达到相同目标，开展了“健康信息之路计划”，在全国范围内发展了可互操作的电子病历[5]；澳大利亚更加人性化，推出了针对消费者自身需求的个人可控电子病历系统[6]；香港允许在诊所、私人医院和公立医院共享患者的实时病历信息[7]。通过与电子病历中患者的临床信息交换数据，对转诊、患者既往史和植入的医疗设备进行远程跟进等具有重大意义。然而我国大陆大区的电子病历共享水平仅局限于一个医疗机构或者一个医院，在继续开发和共享电子病历信息方面，我们仍需努力。除却此方面，我国单个医疗机构的电子病历发展程度喜人，可比肩部分发达国家水平，这些进步给医院的临床工作带来巨大的积极影响。

3 医疗保健模式的转变

在我国当今的医疗社会中，医疗知识的可及性，导致患者在疾病治疗过程中的参与度不断提高，医疗保健正在从家长模式向参与模式转变[8]。HIS电子病历系统可满足这一特点，患者及家属可通过手机移动端获取患者的药物使用、影像学检查、处置和会诊等病历信息，未来还会呈现更多的病历信息，使患者家属与医护人员实现信息透明，代替传统模式上仅由医师决定患者的治疗策略，医师与患者之间可共同商议和决策已成为新标准。医师也鼓励越来越多的患者共同参与和管理他们的电子病历，患者和家属反响良好。

将患者及其家人融入到护理和治疗团队中，与医护人员共同承担责任和参与决策。这种类型的治疗策略取决于与患者之间的沟通程度：清晰明确的解释相关诊断，普及治疗方法和有效的评估预后。所有医护人员的任务是减少与患者之间的信息鸿沟，通过这种方法，患者可以更好的了解他的个人健康状况，这样可以提高治疗的依从性和患者的安全性，增强互动，从而带来更好的治疗结果和更高的护理质量。从患者的角度来看，这有助于个人卫生保健的共同管理，共享医疗信息。因此，我们应鼓励医患之间通过电子病历作为补充的沟通工具来减少信息不对等现象。

4 改善医患关系

在门诊工作中，我院开展“智慧型医院”，联合移动客户端与电子病历，可手机挂号、缴费、退费和查询诊断及检查结果，预约诊疗率由原来的30%发展至今已经接近90%，落实了“看病不求人”工作，给百姓就医带来了巨大便利，极大地方便了患者。而且，在急诊急症治疗过程中，电子病历的联网使用使医生获得影像图像所需的时间大大减少，为患者的救治争取了宝贵的时间，也避免了患者家属因焦躁心情与医护人员发生冲突。

在住院患者中，对个人电子病历的访问提高了与医生之间沟通的充分性和效率，使患者更善于交流，并增强参与感，逐渐弥补医患之间的信息差距，减少了因为医护人员工作繁忙，患者及家属由于不理解和不了解问题发生医患冲突。患者参与电子病历的管理，并可产生反馈来提高和改善医疗服务，使医师在处理电子病历时减少了相应的医疗错误，从而提高了患者的满意度，增强患者对医师的信心，最终改善了医患关系[9]。

当然，一些患者担心电子病历数据的机密性，或者即使可浏览自己的电子病历，仍不懂相关的医学术语，这些问题都亟待解决。但是，总的来说，从患者的角度来看，共同管理自己的电子病历的好处仍超过了潜在的风险，患者的参与和合作对于优化临床治疗结果和整体医疗质量至关重要。

5 提高不良事件的检测率

根据病历回顾，住院患者的不良事件发生率在1%到11%之间，采用自愿报告不良事件时发现，大多护理人员描述诸如用药错误和设备故障之类的事件，很少描述与误诊或延迟治疗等有关的事件，而这与不良预后相关[10]。从电子记录中自动提取数据以评估护理及治疗质量能够显著解决这一缺陷。

电子病历系统复核电子处方系统、麻醉信息系统和临床记录等系统来检测不良事件，成效显著。如用药错误，可以通过突然不正常的停药指令发现；自动化系统可以有效地检测出90%的院内感染，相比之下，人工仅可以检测到76%左右[11]；在围手术期不良事件的自动化检测中，麻醉师手动记录了5.7%的不良事件，自动检测则高达18.7%。总之，使用电子病历对医疗错误的检测和减少产生积极影响，并且可以在电子病历中建立干预措施，以帮助减少可预防的错误。

6 大数据分析

在信息系统中成功利用自动化检测不良事件的重要前提条件是患者的医疗数据必须完整且格式一致地输入到电子系统中，包括许多方面，如电子药物管理记录；诊断编码数据库；病理学和放射学信息系统；和电子文档系统，其中包含患者的入院，出院，人口统计学特征，病史，生命体征，体格检查，评估，病理实验室结果，放射学结果和治疗计划的详细信息等。这提供了丰富的数据源，最后汇集成数据库，通过大数据的信息学统计分析可以发现临床实践中不易发现的问题，如监测出医护人员发生不良事件的高频率事件，并在后续发现医疗护理服务的不足，并加以改进。而且，可以通过大数据分析进行流行病学等方面的调查统计，为医疗资源的配置导航。

综上所述，电子病历的发生和发展对医疗卫生行业产生的影响巨大且积极，通过他们的不断更新及升级，尤其是患者可接触并参与到电子病历的生成和管理方面，避免了一些不良事件的发生，他们的权益得到了更充分的保障，提高了对医护人员的满意度。由于预警式的医嘱方法，医生避免了一些不符合规定的治疗方式，医生的工作效率也得到了提高。分析电子病历大数据可提高医疗服务，展望未来，基于大数据算法，区域或全国联网使用电子病历共享患者的电子病历信息，可明确患者既往病史、诊疗经过和明确医疗机构之间的诊疗责任等。正确及广泛开展电子病历系统对于优化临床结果和整体医疗质量至关重要。