低温等离子射频消融术联合嗓音训练治疗早期声门型喉癌的研究进展

徐 萌，田雅萌，孙毓晗，李建涛,孔婷婷

(牡丹江医学院附属红旗医院耳鼻咽喉科，黑龙江 牡丹江 157011)

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科中常见的上皮来源的恶性肿瘤，约95%是鳞状细胞癌[1]，从解剖学类型上可分为声门上型、声门型及声门下型。最常见的即声门型，约占60%，且这一部分中约50%为早期声门型喉癌。声门型喉癌易于早期发现，且由于该区淋巴组织较少及肿瘤生物学特征，颈部淋巴结转移较晚。早期声门型喉癌局限侵犯声门区组织，而未波及周围软骨和肌肉，具体可细分为Tis、T1a、T1b及T2期[2]。因早期声门型喉癌表现为逐渐加重的声音嘶哑，大部分患者经过喉镜常规检查并取病变组织活检可作出诊断。目前国内外对早期声门型喉癌进行的主要治疗方法有手术、放化学和生物疗法等，手术疗法是最主要的治疗方式之一[3]。传统手术属于开放性创伤性手术，对喉组织结构的破坏极大，但随着医疗科技水平的进步，喉癌的手术治疗更加要求精准切除，强调注重个性化的微创治疗，即在切除肿瘤的基础上最大限度地保留喉功能，提高患者术后的生存质量[4]。目前，早期声门型喉癌的微创治疗方式尚未统一，但一致的共识为:无论采用何种手术方式,早期声门型喉癌的治疗目的主要是同时兼顾生存率及生存质量，提高喉部保存率，恢复术后嗓音功能。目前临床上治疗早期声门型喉癌的微创方式热议广泛的主要是CO2激光手术及等离子刀射频消融手术等。低温等离子刀手术目前已证实是治疗多种喉部良恶性疾病的理想手段之一，也是近年来国际发展的一项新技术。

1 等离子射频消融技术的应用原理

等离子射频消融技术经美国食品药品管理局批准，在临床上得到耳鼻咽喉头颈外科医师广泛的认识及在手术领域的应用，如扁桃体、腺样体、下鼻甲等软组织的切除等。其应用原理是将射频产生的能量，传递给靶组织，使靶组织细胞迅速脱水分解，从而而获得有效的组织减容和消除效果。等离子刀是在低温下进行切割、消融及凝血等操作，其优势在于:(1)等离子刀头小且平坦;切割后组织的局部创面较小，不容易损伤周围组织，缩短了患者手术时间及住院周期;术后疼痛也比传统手术轻。(2)等离子区带电粒子释放的能量会使创面的蛋白质迅速变性,产生一层白膜，对创面产生保护作用。(3)产生的温度能封闭1～2mm的动静脉，使得术中出血少，止血方便,避免不必要的输血。(4)等离子刀头能在切割组织的同时，吸除作用于等离子刀的多余介质溶液以及切割时产生的烟雾,很好地保证术者的手术视野。(5)治疗时刀头前端可根据手术方式及切割方向变换角度[5]，从而具有微创、可控、安全有效和可重复性等特点，在国内外的临床手术治疗中得到广泛应用，甚至被广泛称赞为耳鼻咽喉科临床治疗最先进的手术刀。

2 等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌的手术过程及手术切除范围

2.1 手术过程经患者口插入支撑喉镜使声门部肿瘤充分暴露，调整内镜角度至合适术野并保持术野清晰；调整等离子切割功率及电凝功率为适当大小,用脚踏控制消融的时间和切割电凝等操作；持低温等离子刀沿肿瘤的基底部将肿瘤切除，并于切除肿瘤的安全缘周围处喉钳钳取局部组织送冰冻，充分止血。术后半流质饮食，严格噤声两周[6]。

2.2 手术切除范围彻底切除肿瘤、减少复发是治疗恶性肿瘤基本原则，保留患者喉结构功能并提高术后生活质量是内镜微创手术的根本目的。手术切缘过小是术后复发最重要的因素。反之，切除过多的声带组织,对术后患者的嗓音亦产生严重影响，极大降低其生活质量,因此评估癌灶侵犯范围，从而确定手术安全缘问题是等离子射频手术所需研讨的。

根据2000年欧洲喉科协会对声带切除深度分型, Tis病变为保留声韧带,T1为切除声韧带和部分声韧肌,对于侵犯前联合的肿瘤，则将等离子刀头前段弯曲，切割前联合病变至甲状软骨内膜并暴露部分甲状软骨板[7]。张庆丰等[5]从距肿瘤基底部外侧3～5 mm处切取肿物及部分声带,在安全缘的前中后部分别取5处局部组织送冷冻病理直至切缘阴性，肿瘤复发率低。周梁等[8]将108例声门型喉癌患者按手术切缘分为3组:<3 mm、4～5 mm、>5 mm,复发率分别为为30.3%、7.1 %及9.8%。统计学分析有明显差异，提出声门型喉癌手术距肿物5 mm的切缘是比较安全的。

3 等离子射频消融技术在早期声门型喉癌中的临床应用及治疗效果

近几年国内外广泛运用等离子射频消融技术治疗其他喉部疾患及良、恶性肿瘤,均取得了显著成效。由于早期声门型喉癌易早发现并诊断，且病变范围相对局限,国内也试图运用这一新技术治疗早期声门型喉癌。张庆丰等对14例早期声门型喉癌男性患者(Tis 2例、T1 10例、T22例)进行射频消融治疗。仅有1例侵犯前联合的病例复发并最终接受部分喉切除术。随访2～3年生存率为100%。张宝林[9]等选择早期声门型喉癌患者60例，随机分为传统切开术组及射频消融术组各30例进行对比研究，证实等离子组在手术操作时、术中疼痛评分及术后黏膜恢复评分均低于传统切开术组,并发症发生率为3.3%，复发率为3.3%。胡雪飞等[10]收集132例早期声门型喉癌患者并随机分为常规手术及等离子射频消融术各66例，等离子组术中出血量及术后住院周期均明显减少，并发症发生率为4.5%,而传统常规手术并发症发生率为为19.7%。肖小玉等[11]收集早期声门型喉癌患者20例(男18例,女2例；T1aN0M0 12例, T1bN0M04例及T2N0M0各4例)行等离子术，术后一个月声带轻度肿胀，部分形成肉芽肿，4例术后有不同程度前联合粘连，术后长期随访至3～6.5年，1例患者在术后6年颈部淋巴结出现转移，由此可见，即使是早期声门型喉癌也应长期随访，不仅要重视喉局部复发问题，也应注意颈部淋巴结转移情况。严齐等[12]报道29例患者加强随访13年，术后均未出现明显的并发症。主要不适为咽部轻微疼痛，其中28例患者喉癌彻底切除, 随访至今无瘤生存。1例术后半年侵及梨状窝复发, 行全喉切除术后随访至今未见复发。Carny等[13]发现应用低温等离子射频消融技术切除病变更有效,且时间更短,在上呼吸道肿瘤的治疗应用中更具有潜在的发展空间。

等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌具有出血少、术后恢复快、无并发症的优点，术后基本可以保持无瘤生存，更好的保留了喉的结构，促进患者黏膜及嗓音功能的恢复[14]。目前等离子射频消融手术对早期声门型喉癌临床研究的随访时间多随研究进展而延长，但与激光手术、传统手术等其他治疗手段的随访时间相比还不够长，因此早期声门型喉癌的等离子射频治疗还有待进一步扩大病例并长期随访观察。

4 应用等离子射频消融术后嗓音学研究进展

喉除呼吸外还具有发音功能，能否发音直接影响到患者的社会交际。以往对于早期声门型喉癌患者切除一侧声带后，患者术后的评估大多通过主观问卷调查、喉动态镜、纤维喉镜、影像学等进行声带形态学观察，缺乏客观的嗓音功能分析，对患者嗓音恢复情况及声带新生情况的报道较为鲜见[15]，使得患者术后的嗓音研究缺乏确切且客观的评价指标。

近年来，广大学者应用先进的语音分析软件对患者术后的嗓音分析进行量化的评价，使嗓音评价更加具有客观性。双羽等[16]对64例行等离子术及40例行CO2激光切除术的患者于术后第1周、术后1月、术后3月进行嗓音声学分析，并记录基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、谐噪比(HNR)等嗓音声学指标，分析发现在术后3个时间点，两组间差异有统计学意义，并且这3个指标均随着时间的变化而逐步改善，等离子组术后三个月嗓音恢复优于CO2激光组。臧艳姿等[17]对50例喉癌前病变患者进行等离子术前及术后2周、1月、3月声带恢复情况的评估,并测试各项嗓音参数:基频(F0)、基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)、标准化噪声能量(NNE)，并与50例正常人作为对照，患者术后嗓音功能改善明显,无发生呼吸困难、发声困难及声带粘连等并发症,嘶哑程度与手术范围及切除深度有关,术后2周时F0、Jitter、Shimmer、NNE值与对照组相比差异有统计学意义,术后1个月嗓音功能有所恢复,与对照组相比仍差异有统计学意义,术后3个月嗓音功能恢复稳定,嗓音参数与对照组对比差异无统计学意义。徐夏等[18]则对42例行等离子术的早期声门型喉癌患者进行术前及术后3、6、9、12个月的嗓音评估，应用VHI-10、RBH听感知评估及Praat嗓音分析对患者嗓音进行主客观评估，嗓音评估显示术后3个月嗓音质量明显下降,6个月后逐渐好转,12个月后,除气息声和基频以外其他嗓音评估参数均较术前提高，表明经支撑喉镜等离子消融切除术治疗早期喉癌术后嗓音功能恢复较好。然而等离子刀在部分情况下也有刀头较粗,无法精准控制切缘的缺点，导致术后创面较大、粗糙,进而导致肉芽增生,术后嗓音功能恢复不足的情况[19]。

目前相关研究表明应用低温等离子射频手术的患者，术后嗓音仍不能完全恢复正常。等离子治疗早期声门型喉癌虽疗效确切, 但针对术后嗓音功能恢复的报道较少,如何进行主观及客观综合评价此类患者术后不同时期的嗓音质量,从而有针对性的进行嗓音训练,对患者联合嗓音训练及术后功能分析的评估方面也缺少进一步的研究[20]。

5 总结

早期声门型喉癌表现为肿瘤局限侵犯声门区组织，但并未侵犯软骨及淋巴结，若早发现、早诊治，预后相对较好。内镜下微创手术治疗是当前首选，可尽量保留喉正常结构及提高后期患者生存质量。由于等离子射频消融术在治疗咽喉部疾病中取得一定疗效，故在国内外尝试向多种疾病开展。总之，目前国内等离子射频消融技术治疗早期声门型喉癌的研究虽有一定疗效，但仍处于临床观察研究中，仍需要大样本的临床病例研究、长期随访、术后嗓音学标准化评估来提供循证医学证据，且术后联合嗓音训练促进嗓音功能恢复，也需在术后康复领域进行进一步的研究。