儿童肺炎支原体感染920例临床分析

蒋星华1，周良芳1，邓 剑，李 垚

(1.邵阳市中心医院，湖南 邵阳422000；2.邵阳市新宁县人民医院，湖南 邵阳 422700)

肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae,MP)，是儿童社区获得性肺炎(community acpuired,pneumonia,CAP)的重要病原[1]。近年来MP患者逐渐增多，且临床症状逐步加重，并有多种并发症，累及至全身各个系统。为进一步认识其发病、发展规律，便于早期诊断和治疗，防治并发症，现将近2年来本院收住院的MP患儿 920例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

结合临床症状及实验室检查确诊为MP感染的920例患儿中，其中男517例，女403例，男女之比1.28∶1，年龄≤1岁120例(13.0%)；1～3岁241例(26.2%)；3～6岁254例(27.6%)；>6岁305例(33.2%)，其中年龄最小的28天。

1.2 方法

所有患儿均通过详细询问病史，体格检查及相关检查(包括MP抗体滴度测定，血常规、CRP、血生化、血培养，胸片、脑脊液、肺CT、脑核磁等)来统计各项指标并分析其临床意义。对于轻症患儿尤其是婴幼儿可口服阿奇霉素，每天10 mg/kg，每日1次，连服3天，4天后可重复第二个疗程[2]。对于口服药不困难的儿童给予罗红霉素每次2.5 mg/kg，每日2次，疗程10～14天。对于中重度肺炎支原体肺炎，选用阿奇霉素每天10 mg/kg，每日1次，加入5%葡萄糖中缓慢静滴，连用5天停3天，再根据病情给静脉用药或口服药，总疗程4～6周。如果用大环内脂类药物治疗一周，临床症状无好转要考虑混合感染，需要进一步检查并加用其它抗菌素或抗病毒药物。对于急性起病、发展迅速，且病情严重的肺炎支原体肺炎，尤其是RMPP可每天加用甲基强的松龙1～2 mg/kg，用3～5天[2]；对于有喘息症状者给予雾化(布地奈德+异丙托溴胺或特布他林)治疗，解除支气管痉挛[3-4]。痰多者配合吸痰、清理呼吸道分泌物等治疗，保持呼吸道通畅。对于血小板减少性紫癜和免疫性溶血性贫血或合并中枢神经系统感染(重症)的患儿加静脉注射用丙种球蛋白(IVIg)，每天1g/kg，用1～2天，以抑制机体超强的免疫炎性反应[2]。

2 结 果

2.1 呼吸系统

肺炎支原体肺炎(mycoplasma、pneumoniae、pneumonia, MPP)主要表现有发热、咳嗽、气促、肺部啰音等。本组呼吸道感染患儿共610例，均有咳嗽表现，以干咳为主，多呈阵发性剧烈咳嗽，有时类似百日咳样咳嗽，持续时间可达数周至数月以上。后期多伴有白色或黄色稠痰，偶有少量血丝，部分伴有喘息。由表1可以看出，小于1岁的患儿以呼吸系统症状为主，婴儿肺部可闻及干湿啰音，占同年龄段咳嗽病人76.9%(80/104)，1～3岁患儿占48.3%(100/207)，3～6岁儿童占33.3%(54/162)，>6岁患儿占19.7%(27/137)。年龄越大肺部啰音越不明显。

发热是MP感染的重要临床表现，本组患儿表现为发热653例，其中39 ℃以上的患儿463例，占发热病人总数70.9%。由表2可以看出，幼儿、学前及学龄儿童高热发生率(分别为21.8%、21.4%、21.3%)明显高于婴儿(6.4%)。对于持续发热、咳嗽的患儿要及时给予胸片或肺CT及病原学检查。

表1 MP感染的临床症状及体征 (例)

表2 653例发热病人不同年龄组发热情况

2.2 非呼吸系统症状

患儿也可直接以肺外表现起病。表1显示：学龄儿童精神差，头痛，头晕、呕吐、皮疹或紫癜，胸腹痛等肺外症状明显多于前3组。本文患儿以神经系统受累最多。患儿有神经系统症状者共122例，其中表现为精神差121例，头痛112例，抽搐83例，呈喷射性呕吐者50例，意识障碍5例，晕厥2例，面神经麻痹1例。消化系统感染患儿共54例，其中52例患儿有非喷射性呕吐，36例患儿有腹泻，2例患儿存在消化道出血。51例表现为红斑、斑丘疹、紫癜、荨麻疹、疱疹或猩红热样皮疹，多见于发热期。表现为溶血性贫血2例，血小板减少5例，合并白细胞减少101例(包括同时合并其他系统感染病人)。并发急性肾小球肾炎9例，肾病综合征8例，尿道感染3例。并发心肌炎6例，房室传导阻滞2例，川畸病4例。11例表现为肌痛，关节痛，关节炎等。

2.3 实验室检查

(1)一般检测：血常规：白细胞总数>12×109/L者占病人总数的35.8%，白细胞<5×109/L者占11.0%，正常者占53.2%。血象的改变对MP感染的诊断无参考意义。C-反应蛋白：C-反应蛋白(CRP)>10 mg/L的患儿占69.6%，其中>40 mg/L者占39.0%。心肌酶：82.0%的患儿LDH高于参考值(115～220 u/L)，25.8%的患儿CK高于参考值(25～190 u/L)，71.8%的患儿CK-MB高于参考值(0～24 u/L)。肝功能：28.7%患儿AST增高，11.0%患儿ALT增高。(2)MP抗体测定：是目前诊断MP感染的主要方法，本院主要是采用MP抗体检测(被动凝集法)MP-Ab滴度≥1∶160，或者恢复期和急性期抗体滴度呈4倍上升或下降为MP感染的标准[2]。(3)其他检测：发热者均做血培养，只有4例有细菌生长。脑脊液：75例患儿行脑脊液检查，其中36例异常改变，占48.0%，表现为潘氏试验阳性者34例，占45.0%；白细胞增多者20例，占26.7%，均排除病脑、结脑、化脑、隐脑。

2.4 肺部影像学检查

有656例做了胸片或肺CT检查。不同年龄患儿MPP的影像学分布特征见表3。间质性肺炎及支气管肺炎多见于<3岁的婴幼儿，1～3岁患儿表现为间质性肺炎100例，占所有行肺部影像学检查患儿(656例)的15.2%。大叶性肺炎、支气管炎多见于学龄期及学前儿童，>6岁患儿表现为支气管炎86例，占所有行肺部影像学检查患儿(656例)的13.0%。

2.5 头颅核磁共振(MRI)

对于有神经系统症状及体征的患儿除脑脊液检查外49例行头颅MRI检查，有异常改变者25例，占51.0%。

2.6 脑电图

117例患儿行脑电图检查，其中重度异常者93例约占79.5%，主要表现慢波分布不合理，功率增高。

表3 不同年龄患儿MPP的影像学分布率

3 讨 论

本文患儿最小发病年龄为28天，但仍然以学龄前期及学龄期儿童为高峰，与有关杂志报道相同[5-7]。

本病以发热、咳嗽、病程长为主要临床表现，结合MP-Ab结果≥1∶160以上或者恢复期和急性期抗体滴度呈4倍上升或下降即可诊断。MPP早期体征常不明显。本组肺部可闻及啰音者261例，占呼吸系统感染(610例)的42.8%。肺部啰音多见于婴幼儿。年龄越大肺部啰音越不明显。而影像学有肺炎等病变，与实用儿科学相符[8]。MPP具有临床症状重、肺部体征轻、而影像学有病变的特点。MP可累及全身多个系统，其中以呼吸系统最多，其次是神经系统。在临床上也有一些婴幼儿MP-Ab 1∶80，但病程长，临床症状明显，用其它抗菌素无效，加用阿奇霉素效果明显，作者认为也不能除外肺炎支原体感染。由于婴幼儿免疫功能尚未发育完善，产生抗体的能力较低。总之由于儿童MP感染临床症状无特异性，当临床怀疑有MP感染时要及时进行相应的实验室检测及影像学检查，便于早期诊断，早期治疗。

本组患儿228例白细胞总数及中性细胞增高，其中4例血培养有细菌生长，用大环内脂抗菌系效果不明显，加用β-内酰胺类抗菌素收到明显的效果。239例合并有病毒感染，加用小儿豉翘、奥司他韦口服或者静脉用热毒宁等抗病毒药亦可收到良好效果，与杂志报道相符[9]。

经大环内脂类抗菌素药物正规治疗7天以上临床症状无好转，且加重，仍持续发热、咳嗽，复查胸片或肺CT病变加重，要考虑大环内酯类耐药肺炎支原体感染[10]。如果患儿肝肾功能及听力正常改用利福霉素每天10 mg/kg，一般用7～14天可获得较好的效果。本院仍然以大环内脂类抗菌素为治疗肺炎支原体的首选药。

总之肺炎支原体感染可引起全身多个系统损害，且部分易反复，迁延不愈，并引起严重并发症，应引起临床医师重视。