腰硬联合麻醉在妊娠高血压综合征剖宫产术应用及对血流动力学和血液流变学影响

李 欣 王 瑞 谯 瞧 王 强 肖 颖 温 健

西安交通大学第一附属医院(710061)

妊娠高血压综合征也被称为妊娠中毒症、先兆子痫，是导致围产儿和产妇死亡的重要因素[1]。未及时有效治疗极易导致周身痉挛[2]。治疗高血压综合征主要方式是适时剖宫产术终止妊娠，麻醉方法的选择有助于产妇病情平稳过渡、确保手术成功。在剖宫产中主要有硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，在肌肉松弛效果方面，腰硬联合麻醉优于硬膜外麻醉[3]。本文就腰硬联合麻醉在妊娠高血压综合征剖宫产术中的应用效果进行分析，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年4月-2018年3月本院收治的妊娠高血压综合征剖宫产产妇。纳入标准：①足月妊娠健康；②伴有头痛、呕吐、恶心等症状；③可耐受本次研究中使用的药物。排除标准：①心脏病患者；②肝、肾、心、脑等疾病合并者；③麻醉禁忌证。本次研究已获得本院伦理委员会批准实施，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

根据简单随机分组。进入手术室后均建立静脉通路，常规术前准备。对照组采取连续硬膜外麻醉，开通静脉通道后， L2～3予以硬膜外穿刺，成功后置导管，注射3ml 0.5%盐酸利多卡因，术中可加入10ml 75%盐酸罗哌卡因，根据麻醉平面调整手术体位。观察组采取腰硬联合麻醉，常规硬膜外麻醉，穿刺成功后在L3～4硬膜外穿刺，成功后行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液后，边回吸边注入1.5ml 0.75%盐酸罗哌卡因，试验量完成后，经硬膜外加入4ml 0.75%盐酸罗哌卡因麻醉，根据麻醉平面调整手术体位。

1.3 观察指标

分析两组麻醉效果：产妇腹肌松弛，手术安静，麻醉实现了镇痛效果则属优秀；产妇腹肌有所松弛，麻醉实现了良好镇痛效果，取出胎儿后需借助其他药物属良好；麻醉镇痛后需辅助局部麻药，效果不完善，取出胎儿后需借助其他药物属较差。分析两组临床相关指标，包括麻醉起效时间、麻醉药用量、疼痛评分。疼痛评分使用视觉模拟评分法(VAS)，强烈疼痛10分，无疼痛为0分。分析患者麻醉前后血流动力学和血液流变学指标，在麻醉前、手术结束时收集5ml静脉血放置在枸缘酸钠试管中，检测血浆黏度和全血黏度(普利生LYB-N6C型椎板式黏度计)。评价两组胎儿娩出时间和新生儿Apgar评分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入87例，观察组41例、对照组46例。观察组年龄(29.4±2.0)岁(22～37岁)，体重(60.5±1.2)kg(54～67kg)，身高(160.4±2.0)cm(152～167cm),妊娠(221.43±3.21)d(203～243d)；高血压程度25例轻度、12例中度、4例重度。对照组年龄(30.0±2.1)岁(24～38岁)，体重(61.0±1.19)kg(52～69kg)，身高(161.0±2.1)cm(154～169cm)，妊娠(222.02±3.27)d(201～246d)；高血压程度29例轻度、13例中度、4例重度。两组上述临床资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 麻醉效果分析

观察组麻醉优良率高于对照组,麻醉起效时及用药量、VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组麻醉情况分析

2.3 血流动力学指标分析

两组心脏指数、加速度指数、左心做功、舒张压、收缩压、心率、搏出指数、心排血量等麻醉前比较无差异(P>0.05)，麻醉后均较麻醉前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组麻醉前后血流动力学指标分析

组别舒张压(mmHg) 麻醉前 麻醉后 收缩压(mmHg) 麻醉前 麻醉后 心率(次/min) 麻醉前 麻醉后 观察组(n=41)91.43±9.0565.02±6.11147.54±14.02121.56±12.0279.04±7.8163.02±6.12对照组(n=46)92.01±9.0378.54±7.92148.02±14.01132.05±13.1279.11±7.9270.11±7.21t0.2998.8340.1603.8720.0414.913P 0.7660.0000.8740.0000.9670.000

组别搏出指数(ml/m2) 麻醉前 麻醉后 心排血量(L/min) 麻醉前 麻醉后 观察组(n=41)32.02±3.1420.12±2.153.25±0.312.02±0.21对照组(n=46)32.11±3.0925.94±2.463.31±0.322.54±0.27t0.13511.6840.8869.938P 0.8930.0000.3780.000

2.4 血液流变学指标分析

两组血浆黏度、全血黏度麻醉前比较无差异(P>0.05)，麻醉后，两组均低于麻醉前，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组麻醉前后血液流变学指标分析

2.5 新生儿情况

观察组胎儿娩出时间(21.04±2.02min)低于对照组(39.11±4.04min)(P=0.000)，新生儿Apgar评分两组比较(9.42±0.76分、9.45±0.78分)无差异(P=0.857)。

3 讨论

妊娠高血压综合征易导致胎儿宫内死亡，甚至会促使孕妇死亡，给产妇恢复及胎儿后期发育造成严重影响[4-5]。通常通过剖宫产结束妊娠，在术中要求产妇处于平稳、安静状态，并且肌肉松弛状态提高手术顺利性和安全性，防止各种刺激性影响，并且麻醉医师和产科医师需联合控制血压[6]。在麻醉过程中既要达到临床手术要求，又要确保胎儿和产妇的安全。在避免血压骤降和聚升意外时，在剖宫产中麻醉平面和血压下降有关。

在妊娠高血压综合征剖宫产产妇中连续硬膜外麻醉作为终止妊娠的首选方式，但需等待15min方可手术，并且伴有阻滞不全现象，手术刺激会对产妇血流动力学稳定造成进一步影响[7-8]。连续硬膜外麻醉用药量较低，麻醉起效时间较长，会给胎儿及孕妇造成严重影响，不利于后期治疗，同时辅助药物镇痛、镇静会给母婴造成较大影响[9]。合适麻醉方式的选取颇为重要。腰硬联合麻醉能快速发挥作用，麻醉药物剂量较少，小剂量腰麻药物给呼吸、循环造成的影响较轻，经硬膜外腔用药，可实现手术所需的麻醉平面，并且手术时间不会受到限制，可调整麻醉范围[10-11]。产妇在平卧后便可进行消毒手术，给快速娩出胎儿争得时间。本次研究结果显示，腰硬联合麻醉起效时间快于连续硬膜外麻醉，麻醉药用量少于连续硬膜外麻醉，提示腰硬联合麻醉效果更优， VAS评分更低，缓解患者疼痛感，降低疼痛发生率。

妊娠高血压综合征主要是全身小动脉痉挛所导致的血流动力学、缺血缺氧状态，以至于血液浓缩，降低血容量，血浆和全血黏度上升，对微循环灌注造成严重影响，出现血管内凝血导致患者死亡[12-13]。本次研究妊娠高血压综合征产妇麻醉前血浆黏度、全血黏度较高，麻醉后有所降低，腰硬联合麻醉者更低，提示腰硬联合麻醉能有效稀释患者血液。究其原因可能是因为腰硬联合麻醉所导致的组织间液流入血管增加、血管扩张有关，再加之腰硬联合麻醉给交感神经造成的阻滞能缓解血管痉挛状态[14-15]。麻醉后心脏指数、加速度指数、左心做功、舒张压、收缩压、心率、搏出指数、心排血量均有所降低，且降低效果优于连续硬膜外麻醉，提示腰硬联合麻醉能有效稳定患者血流动力学。在实施腰硬联合麻醉时需注意：麻醉前综合评估患者基本体征；术中严密监测血压，若有异常尽快处理；准确把握麻醉药用量。

总之，妊娠高血压综合征剖宫产术应用腰硬联合麻醉，能有效稳定血流动力学和血液流变学，麻醉起效较快、麻醉药用量较少，缓解患者痛苦更佳，麻醉效果良好。