哌替啶联合罗哌卡因腰硬联合阻滞在阴道分娩中的应用

赖艳芳，林珊，刘珊珊

(中国人民解放军第一七四医院麻醉科，福建 厦门 361001)

分娩疼痛易导致产妇出现一系列不良生理应激反应，增加了围产期并发症风险[1]，故在实施阴道分娩过程中采取可行的、安全的、有效的分娩镇痛具有重要意义[2-3]。腰硬联合阻滞麻醉作为临床治疗常用分娩镇痛方法，合理选择麻醉药物可保证显著镇痛效果。罗哌卡因作为长效酰胺类局麻药物，应用小剂量机能获取确切镇痛效果，并发挥感觉运动阻滞分离效果，对产妇分娩期间腹肌、子宫肌收缩无显著影响，利于产程顺利开展[4]。哌替啶作为人工合成性阿片受体激动剂，为临床常用合成镇痛药，存在一定镇静及麻醉作用，但患者反复应用存在一定成瘾性，临床应用存在一定局限性[5]。基于此，本研究对哌替啶联合罗哌卡因腰硬联合阻滞在阴道分娩中的镇痛效果进行分析，并探讨其对产妇宫缩持续时间和间隔的影响。

支护材料采用普通硅酸盐425#水泥，河北中粗砂，中号石子，比例为：水泥∶砂∶石子=1∶2∶3，水灰比0.45。设置双层配筋，配筋采用Φ18 mm螺纹钢筋制作而成，施工搭接长度不小于600 mm，在底板硬化与墙体连接位置均设置弯筋，弯筋长度不少于500 mm。墙体不能连续浇筑时必须设置连接筋，长度不小于1.2 m，其中砼外露不少于600 mm。从距砼体外表面不小于50 mm处开始按300 mm×300 mm×300 mm的间距设置双层配筋，底板硬化厚度150 mm，并按300 mm×300 mm的间距设置单层配筋。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集中国人民解放军陆军第七十三集团军医院接受阴道分娩的582例产妇，参照随机数表法分成对照组和研究组，每组各291例。对照组产妇年龄20～37岁，平均(27.4±3.6)岁；孕周37～40周，平均(38.9±0.6)周。研究组产妇年龄22～36岁，平均(27.8±3.3)岁；孕周38～40周，平均(39.2±0.4)周。

入选标准：所有入选产妇均为足月妊娠，单胎妊娠；无精神疾病、意识障碍；无妊娠期糖尿病、妊高症等合并症、并发症；无凝血功能障碍；无药物过敏史；对本研究知情同意。排除易过敏体质；无重度子痫前期等相关并发症产妇[6-7]。两组在年龄、孕周等方面相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

(1)对照组产妇在心理疏导及安慰基础上接受硬膜外穿刺麻醉，将硬膜外导管维持头端留置3～4 cm，并连接镇痛泵，后依据背景剂量6 mL/h，且追加剂量为6 mL，控制镇痛锁定时间为10 min，镇痛泵内药物是浓度0.1%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636)；(2)研究组产妇接受哌替啶联合罗哌卡因腰硬联合阻滞，帮助产妇采左侧卧位，在产妇的空口开至2～3 cm情况下，于产妇腰3-4棘突间隙处实施穿刺，先置入腰麻针后推入2.5～3.0 mL的0.1%罗哌卡因开展实验，在观察显示产妇未出现异常反应后，轻轻置入硬膜外导管，并将含有0.1%的罗哌卡因、哌替啶注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022074)混合液PCEA泵适当连接至硬膜外麻醉，控制背景流量8 mL/h，设置自控镇痛量是4 mL，控制锁定时间为15 min，在产妇的空口全开情况下关闭微泵。

1.3 观察指标

其次，要作一点具体的指导。如怎样划分文章层次？怎样归纳中心思想？怎样分析写作特点等，我均根据《魏书生文选》第一卷介绍给学生。另如质疑，我既教他们怎样从课文内容、形式乃至字、词、标点等各角度设疑，又以往届生设的佳题来引路，尤其鼓励学生在无疑处设疑。即如字词，虽似抄抄，但我强调：筛选的过程、筛选的好不好，也看得出你的语文水平、作业态度。初一新生有很强的表现欲，他们自会一丝不苟。

1.4 统计学分析

(1)少量漏浆，如果是由于地质原因引起，可在泥浆中加入0.5%～2.0%的锯末粉作为防漏剂，搅拌均匀后继续成孔。

2 结果

2.1 镇痛效果比较

两组镇痛后10 min、15 min、30 min、60 min的宫缩持续时间均较镇痛前降低，且研究组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

*P<0.05，与镇痛前比较。

2.2 宫缩持续时间比较

两组产妇镇痛后10 min、15 min、30 min、60 min、宫口全开时VAS评分均低于镇痛前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

观察并对比两组产妇镇痛效果、宫缩持续时间、宫缩间隔时间。临床镇痛效果评价：于镇痛前及麻醉后的10 min、15 min、30 min、60 min、宫口全开时，采用VAS评分法(视觉模拟评分法)自我评估疼痛程度，总分0～10分，评分越高说明产妇分娩疼痛越严重[8-9]。

表2 两组产妇宫缩持续时间对比

*P<0.05，与镇痛前比较。

2.3 宫缩间隔时间比较

研究组镇痛后60 min的宫缩间隔时间较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)；其余时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇宫缩间隔时间对比[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较。

3 讨论

近年来，随着社会的发展，人们对分娩镇痛的要求越来越高，而分娩镇痛药物的选用对分娩方式及产程、新生儿具有重要影响。阴道分娩为复杂性生理过程，产妇在分娩过程中易因子宫发生阵发性收缩，加上胎儿娩对子宫及阴道造成损害，并对神经末梢的冲动造成刺激，使神经冲动顺着腰骶丛神经经脊髓传导人体的大脑感受中枢，进而出现剧烈分娩疼痛[10-11]。研究发现，产妇若由于分娩疼痛而处于过于紧张状态，容易引起呼吸性碱中毒，使血红蛋白的释氧量减少，影响胎盘供养，增加产妇体力消耗，诱发代谢性酸中毒，产生胎儿宫内窘迫等不良症状，危害母婴健康[12]。同时，持续存在的剧烈性分娩疼痛能增加产妇身体疼痛，促使产妇出现紧张、恐惧及忧虑等不良心理情绪，导致产妇成功完成阴道分娩信心降低而选择剖宫产；而剖宫产对母体的损害高于阴道分娩，不利于产妇产后恢复，且术后产妇存在多种并发症发生风险，胎儿未经产道适当的挤压可并发呼吸系统疾病[13-14]。因此，在产妇围产期给予合理的分娩镇痛处理至关重要。硬膜外阻滞麻醉及镇痛处理易被产妇及其家属接受，在临床应用广泛，但存在以下顾虑：(1)分娩过程中开展硬膜外阻滞麻醉进行镇痛，可引起胎儿宫内窘迫，且新生儿易发生重度窒息[15-16]；(2)分娩过程中实施硬膜外麻醉镇痛能对子宫收缩进行抑制，导致宫缩乏力，而对分娩产程发展造成不良影响，增加阴道助产、剖宫产发生率[17]；(3)分娩过程中开展硬膜外麻醉镇痛能增加产后出血量，故部分产妇因担心影响胎儿，常放弃硬膜外阻滞麻醉，进而忍受分娩痛苦[18]。

目前，临床医学针对分娩镇痛多以椎管内神经阻滞麻醉为主，具有显著的安全性和有效性，镇痛效果显著[19]，但因麻醉用药剂量较小，产妇仍伴有一定宫缩感觉能力[20]。椎管内神经阻滞麻醉最常用的手段是腰硬联合阻滞麻醉，能综合硬膜外麻醉优点，如可持续给药及起效快、完善的神经阻滞效果等，能减少药物用量，快速获得满意的镇痛效果，使阻滞平面过高、全脊麻醉风险降低，在临床分娩镇痛工作中逐渐得到开展与应用[21]。相关报道[22]指出，腰硬联合阻滞麻醉会导致盆底肌肉张力降低或消失，分娩过程中产妇的主动屏气用力能力减弱，影响胎头俯屈、内旋转，因此胎头多为枕横位、持续性枕后位增多情况，导致产程延长，增加阴道助产、剖宫产及产前助产风险等；但亦有研究发现，开展腰硬联合阻滞麻醉对产妇的子宫收缩能力、产程无显著影响，且不会导致母婴不良反应、不良妊娠结局发生率增加，可降低初产妇剖宫产率。罗哌卡因作为新型长效的酰胺类局麻药物，应用低浓度产生的神经阻滞作用较低，但感觉、运动阻滞分离的程度较高，对胎盘血流供应、子宫收缩能力无显著影响[23]。哌替啶作为阿片受体激动剂，能消除因疼痛产生的焦虑、紧张、恐惧等相关不良心理情绪，使产妇耐受性提升，改善产妇精神紧张状态，并能对子宫纤维的传导进行合理调整，促使子宫的节律性、对称性及极性恢复，使子宫的胎盘血流灌注量进一步增加，促进产程进展，保证宫缩的规律性，使产妇顺利完成分娩[24]。本研究结果显示，研究组患者镇痛效果优于对照组，且麻醉后宫缩持续时间低于对照组、宫缩间隔时间高于对照组；提示阴道分娩中应用哌替啶联合罗哌卡因腰硬联合麻醉对减轻分娩疼痛效果显著，但对子宫收缩存在一定影响[25]。分析原因可能是腰硬联合麻醉对交感神经调节宫缩作用造成阻滞，或是疼痛作用刺激中枢神经系统作用减弱，抑制正反馈效应，需合理选择镇痛方案。

中国特色扶贫开发道路不是一个既成事物的集合体，而是过程的集合体。就是说，它是经过改革开放40年来接续进行扶贫开发实践探索生成的。根据扶贫机构的设立以及纲要性扶贫文件的颁布为依据，可以将其实践历程分为以下四个阶段。

综上所述，哌替啶联合罗哌卡因腰硬联合阻滞在阴道分娩镇痛中能从一定程度上缩短宫缩持续时间，延长宫缩间隔时间，具有良好的镇痛效果，利于阴道分娩顺利实施，临床分娩镇痛可根据产妇具体情况合理选择。