血液透析患者血管内导管相关血流感染病原菌的流行病学特征及耐药性评估分析

朱其荣，陈星，喻雪琴，陈芳，戢敏，李芸，敬雪明

(1.川北医学院附属医院 四川 南充 637000；2.四川大学华西医院 四川 成都 610041)

血液透析是尿毒症患者肾脏替代治疗的主要手段，维持血液透析治疗的前提是能保持静脉通路的通畅[1]。血液透析患者因静脉导管置入时间长，易致导管相关血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)的发生，且置管时间越长，发生感染概率就越高[2]。目前，CRBSI已成为血液透析患者常见的医院感染之一，在国内外均具有较高的发病率和病死率[3-4]。本研究通过对分析63例CRBSI患者的病原菌流行病学特征及耐药情况，为有效防控血液透析患者CRBSI的发生和抗菌治疗的规范用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

732例尿毒症患者来自2016年1月至2017年12月在川北医学院附属医院进行血液透析治疗者。其中，男性400例，女性332例；年龄16～78岁，平均年龄38.9岁；发生导管血流感染63例。留置导管时间10～70 d，平均45 d，其中，颈内静脉置管124例，置管10～60 d，平均45 d，发生导管感染6例；股静脉置管544例，置管10～70 d，平均45 d，发生导管感染53例；锁骨下静脉置管64例，置管10～50 d，平均40 d，发生导管感染4例。诊断采用中华医学会重症医学专业委员分会制定的《血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)》的标准进行[5]。

1.2 方法

1.2.1 纳入与排除标准 所有进行血液透析的患者在透析期间疑似有CRBSI发生的患者均纳入本研究。血液透析患者的置管时间与置管模式等相关资料不全者则排出本研究。

1.2.2 标本采集 对需保留血液透析导管者，在疑有CRBSI发生时，需同时采集至少两套外周血液培养标本，另外还需分别采取其它外周静脉血标本和留置导管血标本培养；对不再保留血液透析导管者而疑CRBSI发生时，需采集两套外周静脉血标本进行血培养，同时需取出血液透析导管并距导管尖端5 cm处剪下并将尖端部分进行培养；血液透析患者的置管部位有脓性分泌物时，应取脓性分泌物进行细菌培养，所有培养结果阳性者均需做菌株鉴定及药敏试验。

1.2.3 菌株鉴定与药敏试验 按全国临床检验操作规程进行分离，用法国BioM erieux公司的VITEK32全自动分析仪进行菌株鉴定及体外药敏实验。补充药敏实验采用K-B纸片扩散法进行药敏试验，以头孢噻肟/克拉维酸、肺炎克雷伯菌/克拉维酸纸片扩散法来确定产β-内酰胺酶菌株(ESBLs)；用苯唑西林纸片法来确定耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株，药敏纸片购自Oxiod公司，药敏结果依据2013年CLSI标准进行判定。质控菌株：粪肠球菌ATCC 29212、大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌 ATCC 29213、铜绿假单胞菌ATCC 27853为质控菌株。肺炎克雷伯菌ATCC(700603)为超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的试验质控菌株。质控菌株来源于卫生部临床检验中心。

1.3 统计学分析

数据统计用SPSS 13.0软件分析，分类变量以%表示，计数资料采用χ2检验。以P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 血液透析患者CRBSI病原菌分布的流行病学特征

732例血液透析患者送血及污染物品的培养样品168份，排除相同菌株，分离出病原菌63株，其中，革兰阴性菌34株(53.97%)、革兰阳性菌株28株(44.44%)。病原菌构成比列前五位的分别是表皮葡萄球菌10株(15.87%)、肺炎克雷伯菌10株(15.87%)、金黄色葡萄球菌9株(14.29%)、大肠埃希菌9株(14.29%)和铜绿假单胞菌8株(12.70%)。见表1。

2.2 血液透析患者发生CRBSI后的革兰阴性菌体外药敏试验结果

革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌耐药率普遍较高，除头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南外，其它抗菌药物的体外药敏试验耐药率普遍>80.00%；铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南的耐药率<25.00%；肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南的耐药率<11.11%。见表2。

表1 血液透析患者CRBSI病原菌分布及构成比(%)

2.3 血液透析患者CRBSI后革兰阳性菌体外药敏试验结果

三种主要革兰阳性菌中的溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺和替加环素全部敏感；对青霉素G、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐药率>66.66%，对利福平的耐药率>30.00%。见表3。

2.4 血液透析患者发生CRBSI危险因素的单因素分析

单因素分析发现,CRBSI的发生率与年龄、导管留置时间与模式、白细胞水平、APACHEⅡ(分)、是否合并糖尿病关系密切，其相对应因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 血液透析患者CRBSI主要革兰阴性菌体外药敏试验耐药率(%)

表3血液透析患者CRBSI主要革兰阳性菌体外药敏试验对抗菌药物的耐药率(%)

抗菌药物金黄色葡萄球菌(n=9)株数耐药率表皮葡萄球菌(n=10)株数耐药率溶血性葡萄球菌(n=6)株数耐药率莫西沙星444.44440.00583.33复方新诺明555.55550.00466.66青霉素G888.88990.00466.66阿米卡星777.77440.00466.66头孢哌酮/舒巴坦666.66880.00583.33利奈唑胺00.0000.0000.00万古霉素00.0000.0000.00替加环素00.0000.0000.00利福平222.22330.00116.7克林霉素444.44770.00233.33

3 讨论

本研究结果显示，在732例血液透析送血及污染物品的培养样品分离出的63株病原菌中，构成比列前五位的是表皮葡萄球菌10株(15.87%)、肺炎克雷伯菌10株(15.87%)、金黄色葡萄球菌9株(14.29%)、大肠埃希菌9株(14.29%)和铜绿假单胞菌8株(12.70%)。从单一病原菌来看，血液透析患者的CRBSI的病原学分布以表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌检出率高，这可能与表皮葡萄球菌具有分泌黏液多且糖蛋白易于粘附于皮肤的特性有关，加之不卫生的皮肤有利于细菌生长，同时也与免疫功能下降、抗菌药滥用等因素关系密切[6]。从血液透析患者发生CRBSI的病原学特征看，革兰阴性菌检出率高，占34株(53.97%)，其中以肺炎克雷伯菌为主，这与敬雪明等[7]研究结果基本一致。同时也提示，对于病原菌不明CRBSI患者，应首选抗革兰阴性菌药物，或选择对革兰阳、阴性菌全覆盖的药物来进行治疗。

表4 血液透析患者发生CRBSI的危险单因素分析

从病原菌的体外药敏实验看，革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌耐药率普遍较高，除头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南外，其它抗菌药物的体外药敏试验耐药率普遍>80.00%；铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南的耐药率<25.00%；肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南的耐药率均<11.11%。耐药的原因能与细菌产生ESBLs导致药物的抗菌活性降低有关[8]，进一步的ESBLs检测，对抗菌药物的选择有重要指导意义[9]。

本研究结果还显示，三种主要革兰阳性菌中的溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺和替加环素对全部敏感；而对青霉素G、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐药率>66.66%，对利福平的耐药率<30.00%，对莫西沙星、复方新诺明也有较高耐药率。耐药机制可能与带mecA基因，出现编码低亲和力青霉素结合蛋白，导致对甲氧西林及所有头孢菌素类抗生素耐药[10]。葡萄球菌所致CRBSI宜用万古霉素、替加环素治疗，如出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致败血症或万古霉素治疗失败的患者则选用利奈唑胺。

单因素分析发现，患者年龄、导管留置时间与模式、白细胞水平、APACHEⅡ(分)、是否合并糖尿病与CRBSI发生率密切相关。而合并糖尿病是诱发CRBSI的重要原因，，这与血液透析患者并发糖尿病后对糖代谢减弱，免疫功能下降，加之长期的高血糖状态患者血浆渗透压升高，T淋巴细胞分裂缓慢，CD4+T、CD8+T淋巴细胞数量与功能下降，其相应的促炎性因子水平高表达，抑炎性因子水平低表达，导致对病原微生物的清除能力减弱，而成为易致机体感染的的独立危险因素之一[11-12]。

综上所述，尿毒症患者合并糖尿病所致高血糖状态是诱发CRBSI的主要原因，导管留置期间，有效控制血糖意义重大。另外，CRBSI患者病原菌以革兰阴性菌为主，且临床耐药严重，及时的病原诊断及体外药敏试验对合理选择抗菌药物有重要指导意义。