超声引导下竖脊肌平面阻滞对腹腔镜前列腺癌根治术术后静脉镇痛的影响

汪雪锋 柴小青 魏昕 胡玲 邵春晓

中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院麻醉科（合肥230001）

随着患者对手术舒适度要求的提高，约有80%的患者在腹腔镜术后仍要求术后镇痛［1］。腹腔镜前列腺癌根治术多为老年患者，不仅要求围术期循环稳定，也要求术后充分镇痛，防止不良反应发生。竖脊肌平面神经阻滞（erector spinae plane block，ESP）是一种新的镇痛措施［2］，本研究拟评估超声引导下竖脊肌平面阻滞用于腹腔镜前列腺癌根治术术后镇痛的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择在我院择期行腹腔镜前列腺癌根治术的患者60 例，随机均分为两组：竖脊肌神经阻滞联合全麻组（E 组）和单纯全麻组（G 组）。年龄55 ～80 岁，ASAⅡ～Ⅲ级，体质量50～85 kg。排除标准：严重心脏和肺部疾病，肝肾功能损害，血小板或凝血功能异常，穿刺点感染，局麻药过敏，精神疾病或无法配合者。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法所有患者术前禁食禁饮8 h，入室后开放一组上肢静脉通路并以8 ～10 mL/（kg·h）的速度输注乳酸钠林格注射液。常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、动脉血压（ART）、氧饱和度（SpO2）及呼末二氧化碳（PetCO2）。

E 组患者首先行竖脊肌平面阻滞。患者取侧卧位、弓背低头，标记出T9棘突，消毒铺巾。使用超声高频线性探头（无菌处理）正中矢状位扫描T9棘突，探头外移至T9横突，围绕T9横突旋转至纵轴位，识别竖脊肌肌肉后，采用平面内技术，穿刺针（22G，短斜面神经穿刺针，长度10 cm）沿着探头方向平行进针，确认针尖位置穿透竖脊肌到达T9横突时，先注入2 mL 生理盐水，超声下可见竖脊肌漂浮无肿胀，回抽无气、无血，再注入0.5%罗哌卡因20 mL，对侧采用同样的方法行竖脊肌神经阻滞。操作结束，患者改平卧位，观察10 ～15 min，测定阻滞范围。所有患者均行全麻诱导，麻醉诱导药物咪达唑仑0.02 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 ～0.4 μg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg，气管插管后行机械通气并监测PetCO2。术中麻醉维持采用丙泊酚4 ～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼12 ～20 μg/（kg·h），根据血流动力学变化适时调整，术中根据肌松情况给予苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg，手术结束前5 min 停止药物输注。围术期，当HR＜50 次/min 时，静脉给予阿托品0.3 ～0.5 mg；若血压波动超过基础值的±20%时，应用血管活性药物。所有患者在清醒拔管即刻接术后静脉自控镇痛泵（PCIA），镇痛配方为舒芬太尼2 μg/kg + 昂丹司琼16 mg + 0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，自控镇痛追加剂量为2 mL/次，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标患者一般情况比较；记录围术期麻醉药物用量比较（丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺顺阿曲库铵）；记录手术时间及患者苏醒时间；记录术后1、4、8、12、24、48 h 6 个时点的疼痛评分，根据Prince-Henry 疼痛评分标准（PHPS）进行评估：0分，咳嗽时无痛；1 分，咳嗽时疼痛；2 分，安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛；3 分，安静状态下有轻微疼痛，可以忍受；4 分，安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受。0 ～1 分为优，2 分为良，3 分为有效，4 分为无效。患者自觉疼痛难忍时可按压镇痛泵自控镇痛，并记录术后镇痛泵有效按压次数（D1）和实际按压次数（D2），计算D1/D2。观察两组患者术后不良反应发生情况。所有数据采集由同一名麻醉医师协助完成。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较两组患者年龄、体质量、ASA 分级差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（n=30）Tab.1 Comparison of general information among two groups ±s

表1 两组患者一般情况比较（n=30）Tab.1 Comparison of general information among two groups ±s

组别E 组G 组例数30 30年龄（岁）63.5±7.6 64.6±5.8体质量（kg）71.5±8.9 68.9±10.1 ASA 分级（Ⅱ/Ⅲ，例）18/12 20/10

2.2 两组患者围术期观察指标比较E 组患者围术期麻醉药物的用量明显减少，患者苏醒快，差异比较有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期观察指标比较（n=30）Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups ±s

表2 两组患者围术期观察指标比较（n=30）Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups ±s

注：与G 组比较，*P ＜0.05

组别E 组G 组丙泊酚（mg）551.3±6.2*712.6±8.4瑞芬太尼（mg）1.0±0.8*1.7±0.6苯磺顺阿曲库铵（mg）6.8±2.6*12.4±3.2手术时间（min）169.4±22.6 176.8±19.4苏醒时间（min）8.2±1.3*15.3±4.2

2.3 两组患者术后不同时点PHPS评分及PCIA按压次数比较术后1、4、8 h E组患者PHPS疼痛评分低；且术后PCIA 使用过程中，E 组的D1/D2 值明显高于G组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.4 不良反应两组患者术后均无明显恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生，且E 组患者无局麻药中毒、穿刺部位出血感染、尿潴留等不良事件发生。

表3 两组患者术后不同时点PHPS 疼痛评分比较及PCIA 按压次数比较（n=30）Tab.3 Comparison of postoperative PHPS pain scores and PCIA compressions at different time points between the two groups ±s

表3 两组患者术后不同时点PHPS 疼痛评分比较及PCIA 按压次数比较（n=30）Tab.3 Comparison of postoperative PHPS pain scores and PCIA compressions at different time points between the two groups ±s

注：与G 组比较，*P ＜0.05

组别E 组G 组PHPS 评分D1/D2 0.8±0.3*0.4±0.2术后1 h 1.2±0.2*3.1±0.3术后4 h 1.5±0.4*3.0±0.7术后8 h 1.8±0.5*2.8±0.6术后12 h 1.8±0.8 2.2±0.3术后24 h 2.1±0.4 2.1±0.9术后48 h 2.3±0.6 2.3±0.7

3 讨论

腹腔镜前列腺癌手术的术后疼痛主要是切口痛，主要由T7～L1神经前支支配。有研究［3］表明，区域麻醉复合全麻相较与单纯全麻，围术期镇痛阿片类药物使用量减少，术后疼痛及不良反应的发生率降低。竖脊肌平面阻滞在2016年首先由FORERO等研究者提出，其采用在竖脊肌深面注射局部麻醉药物来治疗神经病理性疼痛患者，效果显著。竖脊肌为脊柱后方的长肌，下起骶骨背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之间的沟内。脊神经分出的腹侧支皮支可支配腹部表面皮肤，且这些神经均经过竖脊肌筋膜深面而到达腹壁［4］，因此竖脊肌平面阻滞可浸润脊神经根的分支，在腹侧提供感觉阻滞。CHIN 等［5］研究者指出在T7水平将局麻药注射到竖脊肌筋膜深面，观察到药物可沿竖脊肌扩散至头侧及尾侧，与神经阻滞的平面吻合。近两年，将竖脊肌平面阻滞用于临床术后镇痛的研究均指出效果良好［6-10］。本组研究发现，E 组（竖脊肌平面阻滞联合全麻组）患者围术期麻醉药物丙泊酚、瑞芬太尼及苯磺顺阿曲库铵用量明显减少，患者苏醒迅速。两组患者均顺利完成手术，但与G 组（单纯全麻组）相比，E 组患者术后1、4、8 h的疼痛评分明显低于对照组，这与患者使用PCIA泵过程中，自控镇痛需求少，研究得出D1/D2 的比值较G 组高，两者结论相吻合。本研究结果显示，两组患者术后均无明显不良反应如恶心、呕吐、皮肤瘙痒等发生，说明竖脊肌平面阻滞有良好的协同镇痛作用，且应用安全。麻醉医生在超声成像技术辅助下，可以直视解剖图像，进行精确的定位，提高了区域神经阻滞的安全性。竖脊肌平面阻滞B 超下容易定位，操作简单，并发症少，镇痛效果明确，操作者容易掌握，可安全应用于临床，这也与一些研究结果相吻合［11］。

综上所述，超声引导下竖脊肌平面阻滞可安全应用于腹腔镜前列腺癌手术，能减少麻醉药用量，加快患者苏醒，减轻患者术后疼痛。本研究观察样本数量较少，其结论仍需大样本的研究来证实，神经阻滞选用的局麻药的种类、最佳浓度及容量，尚需要进一步的研究来探讨，希望能维持更长时间的镇痛效应，而避免其潜在的毒性。因该阻滞方法罗哌卡因用药量较大，注射时应严防误入血管以确保医疗安全。