心脏瓣膜置换、房颤射频消融同期行左心耳结扎的疗效分析

张正升 韩贵芝 张申 吴联合 盛存见

1济宁市第一人民医院心胸外科（山东济宁272100）；2济宁医学院公卫学院（山东济宁272100）

心脏瓣膜病是心脏外科发病率较高的一类疾病，尤其是风湿性心脏病，在发展中国家发病率依然较高，严重威胁着人类的健康［1］。心脏瓣膜病一旦并发心房纤颤，栓塞事件发生率就大大提高。房颤患者较无房颤患者缺血性脑卒中的风险高5 倍［2］。心房颤动引起栓塞的主要原因是引起血液在心房内的瘀滞，从而造成血栓形成。其中，左心耳在心源性栓塞形成中越来越受到很多学者的重视，左心耳的特殊结构在血栓行程中起到了很大的促进作用［3］。本研究通过处理心房纤颤及封闭左心耳的手术方式，观察手术指标及术后并发症，来探讨左心耳在心脏瓣膜病合并心房纤颤患者的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究分析2013年7月至2017年6月因瓣膜病合并房颤于我院住院手术治疗的430 例的临床资料，年龄＞45 周岁或合并冠心病冠心病高危因素的患者均行冠脉造影术排除严重冠脉病变。根据治疗方法的不同分为左心耳封闭组和对照组。左心耳封闭组行心脏瓣膜置换及改良迷宫法房颤射频消融术的同时封闭左心耳，用双10 号线沿左心耳根部直接结扎，5～0 滑线沿左心耳颈部环形缝扎。对照组患者进行心脏瓣膜置换及改良迷宫法房颤射频消融术，左心耳不做任何处理。对研究资料进行匹配，每组选取215例。研究患者的情况纳入标准：（1）患者意识清晰，术前无明显栓塞并发症，自愿参加本项研究并配合治疗；（2）患者均符合房颤合并心脏瓣膜病的诊断标准［4］；（3）将患者随机分组，术前两组之间各相关指标没有显著性的差异（表1）。排除标准：（1）心脏瓣膜病未发现合并心房纤颤的患者；（2）凝血功能异常全身感染、恶性肿瘤、等其他的易出现血栓栓塞并发症的患者；（3）术前合并冠心病或已有明显栓塞及其他器质性疾病的患者；（4）妊娠期、哺乳期患者。左心耳封闭术组中男98例，女117 例；年龄43～76 岁，平均（56.8 ± 8.5）岁。对照组中男102 例，女113 例；年龄42～75 岁，平均（55.3±8.2）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经济宁市第一人民医院伦理委员会审议通过，患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法全身麻醉后，常规消毒辅巾，胸骨正中切口纵劈胸骨。常规建立体外循环，术中注意探查左心房有无血栓形成，有血栓形成者先行左房血栓清除术。置换心脏瓣膜前釆用Medtronic公司房颤射频消融系统行双极房颤射频消融。术中左右房均需射频消融，左房具体消融线路如下：（1）左右肺静脉开口的环状线消融；（2）切断Marshall 韧带；（3）左右肺静脉消融环的连线；（4）右下肺静脉至二尖瓣环的连线；（5）左上肺静脉至左心耳的连线。右房具体消融线路如下：（1）右心房采用从右心耳斜向右下的纵切口，切口下端至下腔静脉的连线；（2）从冠状静脉窦至三尖瓣环的连线；（3）切口上端至上腔静脉的连线，注意避开窦房结。射频消融装置透壁警示铃响后稍更换位置后再次消融，消融3 次。消融时注意准确、安全、连续、彻底等原则。左心耳封闭组用5-0 滑线沿左心耳切口内缘连续缝扎左心耳。消融操作完成后需反复冲洗心腔后再行心脏瓣膜置换手术。心脏复跳后观察心电监测，若仍有房颤存在，可予以心内除颤，恢复窦性心律。手术结束后常规缝置心外膜临时起搏导线备用。术后注意复查心电图，复查心脏彩超及胸部X 线拍片后出院。术后给予华法林抗凝，定期监测凝血酶原时间，及时调整华法林剂量。如有出血事件发生及时来院复查凝血酶原时间。患者出院后1、3、6 个月门诊复查心电图及心脏彩超检查。6 个月后如患者常规心电图正常，进一步行动态心电图检查明确有无房颤，生物瓣置换患者停服华法林，机械瓣置换患者需终生口服华法林治疗，抗凝标准为口服华法林，INR1.8～2.6。术后如动态心电图检查发现房颤复发超过30 min 即认为术后复发，继续口服华法林抗凝治疗。患者术后第1 周给予胺碘酮200 mg口服，3次/d；第2周给予胺碘酮200 mg口服，2 次/d；第3 周后给予胺碘酮200 mg 口服，1 次/d，维持3 个月至半年，口服胺碘酮期间注意监测心率、电解质及甲状腺功能等指标。以后每半年门诊随访，心电图检查明确心律，心脏彩超检查明确是否有心源性血栓形成。患者如出现其他动脉栓塞症状时及时行相关系统的检查。术后仍有心慌等心率较快患者，给予口服美托洛尔等β-受体阻滞剂控制心率。

表1 两组患者基本资料对比Tab.1 Comparison of basic data of two groups of patients例（%）

1.3 观察指标对比分析两组患者的体外循环时间、呼吸机辅助时间、手术时间、ICU 入住时间、二次开胸发生率和住院时间。患者出院后1、3、6 个月门诊行常规心电图或动态心电图及心脏超声图检查，以后每6 个月门诊复查上述指标。患者如出现动脉栓塞症状时及时行相关系统的检查。观察上述时间段内是否有房颤再发，及心源性血栓或动脉栓塞并发症的出现。诊断为房颤再发的标准是患者24 h 心电图记录到房颤且持续30 min 以上。对比分析两组患者的房颤复发率、出血事件及栓塞时间发生率。

1.4 统计学方法釆用SPSS 13.0 进行数据分析，计数资料和分类变量资料行χ2检验，正态分布的均数间比较用t 检验，非正态分布用秩和检验。P ＜0.05 为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组患者与左心耳封闭组手术情况比较左心耳封闭组在手术中死亡2 例，对照组死亡1例，随访期间对照组死亡1 例，死因不明。两组患者的手术时间、体外循环时间有差异，实施左心耳封闭术组的手术时间和体外循环时间平均分别延长8.0 min 和6.2 min。呼吸机辅助呼吸时间、ICU入住时间、二次开胸例数、死亡例数和住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 对照组与左心耳封闭组患者手术情况比较Tab.2 Comparisons of surgical conditions of patients between groups ±s

表2 对照组与左心耳封闭组患者手术情况比较Tab.2 Comparisons of surgical conditions of patients between groups ±s

组别左心耳封闭组对照组t/χ2值P 值例数213 213手术时间（min）217±33.6 209±12.8 4.912＜0.001体外循环时间（min）79.8±7.4 73.6±6.7 8.119＜0.001辅助呼吸时间（h）6.3±1.7 6.3±1.7 0.351 0.726 ICU 入住时间（h）38.6±6.5 37.9±7.2 0.245 0.806二次开胸例数［例（%）］4（1.9）3（1.4）0.145 0.703死亡例数［例（%）］2（0.9）1（0.5）3.014 0.083术后住院时间（d）7.2±2.4 7.8±2.7 0.134 0.893

2.2 左心耳封闭组与对照组患者术后1年心功能指标比较两组患者术后1年左心房内径、射血分数和左心室舒张末容积比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 对照组与左心耳封闭组患者术后1年心功能指标比较Tab.3 Comparison of cardiac function indicators one year after operation ±s

表3 对照组与左心耳封闭组患者术后1年心功能指标比较Tab.3 Comparison of cardiac function indicators one year after operation ±s

组别左心耳封闭组对照组t 值P 值例数213 213左心房内径（mm）40.8±5.64 41.5±6.82 0.131 0.896左心室舒张末容积（mL）53.5±7.2 52.1±8.3 1.825 0.069射血分数（%）60.71±0.83 60.89±0.84 0.220 0.826

2.3 术后左心耳封闭组与对照组房颤复发率、出血事件发生率及栓塞时间发生率的情况左心耳封闭组与对照组术后房颤复发率分别为21.6%和23.5%，出血事件发生率分别为7.0%和6.1%，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。左心耳封闭组与对照组术后栓塞事件发生率分别为0.5%和5.6%，对照组明显高于左心耳封闭组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后时和术后6 个月时窦性心律转复率的比较Tab.4 Comparison of sinus rhythm conversion rate between two groups at the time of operation and 6 months after operation例（%）

3 讨论

血栓形成及动脉栓塞是目前威胁人类健康的一类疾病，其病因及治疗一直是近年来比较热门的研究课题［5］。在心脏瓣膜病合并心房纤颤患者中，血栓形成及动脉栓塞的风险更高，心脏瓣膜置换术后栓塞事件仍然威胁着患者［6］。术后发生栓塞的原因有很多［7-9］：（1）与瓣膜有关的因素，主要与人工瓣的流体力学有关，是否形成湍流或滞留。而左心耳的存在更容易增加形成涡流产生之流的机会。因此切除左心耳至关重要。还与瓣膜材料的生物相容性有关，生物瓣术后早期发生血栓的原因是人工瓣的缝合环未被上皮细胞覆盖，存在个体差异性。（2）抗凝不当，如果抗凝不足，均会导致血栓的形成，这与患者医对嘱依从性有关，能否按时定量的服用抗凝药。（3）此外还可见于有心房纤颤、左房血栓史或有栓塞史的患者。而有心房纤颤、左房血栓史或有栓塞史的患者应终身抗凝治疗。在治疗心脏瓣膜疾病中，除了更大限度的改进人工瓣膜，让其更加符合人体生理及血流动力学外，减少栓塞事件等并发症的出现仍是每一位心脏外科医师不懈追求的目标。

通过近年来的研究［10-12］，除了心房纤颤在心脏瓣膜患者栓塞事件起了很大作用外，左心耳的特殊结构越来越受到人们的重视。心房纤颤使心房失去了节律性的收缩及舒张，导致血液在左房内流速减慢，形成涡流，损伤心内膜再加上左心耳的特殊结构可能是血栓形成的关键因素。左心耳内有大量的梳状肌及肌小梁，使左心耳表面凹凸不平。而且左心耳为一狭长的袋状结构，耳缘存在较深的锯齿状切迹，这些特殊结构更容易使血液在左心耳内淤积，使血液排空受限，从而形成血栓。所以左心耳是心脏瓣膜患者合并房颤患者血栓形成的主要部位。因此，内科对于特发性房颤患者治疗中，也越来越重视左心耳的处理，目前左心耳封堵器已在临床上使用。

在心脏瓣膜患者手术时，左心耳的处理简便易行，且和左心耳封堵器相比花费很低。不管是结扎或缝扎左心耳，并不会增加手术风险［13］。因为本研究中需行房颤改良迷宫射频消融术，所以均采用缝扎左心耳的方式封闭左心耳。在本研究中通过比较两组患者的手术时间、体外循环时间、呼吸机辅助呼吸时间、ICU 入住时间、二次开胸发生率、病死率和住院时间等指标，两组之间差异均无统计学意义，通过本次研究发现，左心耳在心脏血栓形成中起了很大作用。心脏瓣膜置换目前手术技术成熟，所以要重视术后出血事件及栓塞事件等并发症的发生。虽然行心脏瓣膜置换后口服华法林不可避免，要严格指导患者口服华法林及监测凝血酶原时间的INR 指标为1.8～2.6。规范化的调整口服华法林的口服剂量，这样会使出血事件降低。而栓塞事件对于患者生命安全的威胁及生存质量的影响亦不容忽视。所以除了房颤射频消融外，对于左心耳的处理也应该重视，从而降低脑栓塞等栓塞事件的发生。