电针联合推拿对气滞血瘀型椎动脉型颈椎病脑血流参数的影响

吕桂芬,刘德山



电针联合推拿对气滞血瘀型椎动脉型颈椎病脑血流参数的影响

吕桂芬1,刘德山2

(1.德州市齐河县中医院,德州 251100;2.山东大学齐鲁医院,济南 250012)

观察电针联合推拿对气滞血瘀型椎动脉型颈椎病(CSA)脑血流参数的影响。将90例气滞血瘀型椎动脉型颈椎病患者随机分为观察组和对照组,每组45例。对照组给予常规药物治疗,观察组在对照组治疗基础上给予电针联合推拿治疗。观察两组治疗前后主要临床症状积分(眩晕、颈肩痛、头痛、恶心呕吐、视力障碍)、脑血流参数[左椎动脉(LVA)、右椎动脉(RVA)及基底动脉(BA)的平均血流速度(Vm)]、血液流变学(全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞压积、血沉)的变化,并比较临床疗效。观察组总有效率为91.1%,对照组总有效率为71.1%,观察组高于对照组(＜0.05)。两组治疗后主要临床症状积分均明显改善 (＜0.05),且观察组优于对照组(＜0.05);两组治疗后LVA、RVA和BA的Vm均较同组治疗前升高(＜0.05),观察组高于对照组(＜0.05);两组治疗后全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞压积、血沉均较同组治疗前降低(＜0.05),观察组低于对照组(＜0.05)。电针联合推拿和药物治疗能够有效改善气滞血瘀型CSA患者的脑血流参数及椎-基底动脉血液流变学,快速缓解或消除CSA临床症状,疗效确切。

针刺疗法;电针;针药并用;推拿;颈椎病;气滞血瘀

椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type, CSA)是指椎动脉受多种动力性或机械性因素压迫,导致血管狭窄、曲折而引起的以椎-基底动脉系统供血不足为主要症状表现的临床综合征。CSA临床高发于中老年群体,但近年来随着人们生活节奏的加快和工作生活方式的改变,饮食不节、缺乏运动、作息无规律、长时间伏案工作等多种不良因素加快了颈椎退变的速度,导致CSA的发病率呈不断升高的趋势,且发病年龄日趋年轻化[1]。CSA在发作期主要表现为眩晕,并伴有不同程度的复视、耳鸣、头痛、胸闷、恶心、呕吐及颈背不适等症状,颈部旋转时可加重症状程度,甚至出现无意识障碍的猝倒,严重影响患者的身体健康和生活质量[2]。目前,西医治疗CSA方法分为手术治疗和保守治疗,手术治疗虽方式众多,但多存在风险大、技术要求高等问题,且研究发现其远期疗效与保守治疗比较并无显著优势。保守治疗方法包括药物治疗、康复治疗和物理疗法,虽具有一定的疗效,但仅能暂时控制症状,无法达到根治目的[3]。中医学对颈椎类疾病的认识历史悠久,认为本病为本虚标实之证,气虚为本,痰、湿、瘀、火等邪为标,瘀血阻络、气滞血瘀为其主要病机。在治疗方法方面,中医针灸、汤剂、推拿、穴位埋线、穴位注射、耳穴治疗等多种方法均取得了确切的疗效。本研究中,笔者选择中医最常用的治疗颈椎病的方法,即针灸和推拿进行临床观察,探讨两种方法联用在CSA中的治疗效果及对患者脑血流参数的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年1月至2017年3月收治的90例CSA患者,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组45例。对照组中男23例,女22例;平均年龄(46±6)岁;平均病程(4.8±1.1)年。观察组中男24例,女21例;平均年龄(46±5)岁;平均病程(4.7±0.9)年。两组在性别、年龄、病程方面比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《第三届全国颈椎病专题座谈会纪要》[4]。椎动脉型颈椎病诊断为颈性眩晕,可伴有猝倒史;旋颈试验为阳性;伴有头颅症状和颈部僵硬症状;X线摄片提示颈椎节段不稳或发生颈椎曲度改变。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[5]对气滞血瘀证的规定,主症为头晕目眩,视物旋转,甚至仆倒,耳聋耳鸣,恶心呕吐,汗多;次症为颈肩部疼痛剧烈,疼痛部位固定,急躁易怒,入睡困难,多梦易醒,手指麻木;舌质暗紫,舌边有瘀斑或瘀点,脉弦或涩。

1.3 纳入标准

①年龄20～70岁;②入组近2周内未采用任何方法治疗;③同意配合本次研究治疗,签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并颅内肿瘤和神经官能症者;②椎动脉1段和3段受压导致的基底动脉供血不足者;③脑源性、眼源性、耳源性、心源性眩晕者;④合并心脑血管系统、肝肾系统、造血系统等严重原发性疾病者;⑤妊娠期、哺乳期及经期女性;⑥精神疾病患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用西医常规治疗方法,口服盐酸倍他司汀口服液(黑龙江天戈药业有限责任公司,国药准字H20084554),每次20 mg,每日3次;口服盐酸氟桂利嗪胶囊(上海中华药业有限公司,国药准字H31020418),每次5 mg,每日1次。连续治疗2周。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上给予电针联合手法推拿治疗。

2.2.1 电针治疗

选择风池、百会和颈夹脊3～5穴,穴位区常规消毒,患者取侧卧位,施针者使用0.25 mm×40 mm华佗牌一次性针灸针,常规针刺,采用平补平泻法,得气后,以风池、颈夹脊左右各一组穴位连接G6805型电针治疗仪,选连续波,50 Hz,电流强度以患者耐受为度,留针30 min。

2.2.2 推拿治疗

①经穴点揉手法,患者取坐位,施术者以双手拇指或中指指腹点按和按揉风池、风府、大椎、肩井、百会、内关、天宗、天柱、后溪、曲池、脑空、太阳、听会、听宫以及督脉经穴和背部膀胱经穴,风池、风府、大椎、内关、百会点按和按揉30次,其余穴位5次,点揉手法每次5～8 min,力度要渗透。②颈枕部松解手法,患者取坐位,施术者站在患者后面,依次运用掌揉、指拨、拿捏、㨰按手法作用于肩部肌肉,手法方向以脊柱为中心,轻柔向两侧移动,每次2～3 min;然后施术者用一只手固定住患者前额,另一只手以拇指指腹点按颈枕部经穴(以风池穴为主),鼻尖作为施力方向,手法由轻柔疏散向稳重渗透变化,患者出现局部酸胀感最佳,每次2～3 min;最后施术者以一手拇指指腹从风池、天柱穴开始,沿足少阳胆经、足太阳膀胱经及督脉经脉施法,手法从轻柔稳定而逐渐施力,每次5～8 min。③头面部经穴疏导手法,患者取坐位,施术者立于患者前方,抹印堂,双手拇指从印堂穴开始,交替自下往上抹至前额发际,操作数次;推坎宫,由印堂穴自左右眉弓抹至太阳穴;揉太阳,并采用指揉法按揉太阳穴数次;掐鱼腰、攒竹、丝竹空,双手拇指点掐鱼腰、攒竹、丝竹空等穴位;点揉面部经穴,中指依次点揉睛明、四白、承泣等面部经穴;扫胆经,双手拇指端桡侧和余下四指指端由前方往后下方扫两侧胆经,左右侧各扫5次;夹提两鬓,掌心对按两侧颞部,并向百会穴夹提数次;拿五经,五指顺时针点揉前发际处,中指按揉于督脉线上,余下四指点揉于膀胱经和胆经线上,操作6次;提双耳,中指点揉耳后诸穴,中指和食指往上夹提双耳数次,手掌压住双耳数秒;推桥弓,手掌根由上而下推按桥弓穴数次,并揉、拿桥弓穴数次。④结束手法,患者取坐位,采用按揉、拿法、拍法等手法作用于患者颈肩部,操作1～2 min。

电针和推拿均每日1次,以6 d为1个疗程,休息1 d,进入下一个疗程治疗,连续治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 主要临床症状积分

参照《中药新药临床研究指导原则》[5]评价患者治疗前后主要临床症状积分变化,包括眩晕、颈肩痛、头痛、恶心呕吐、视力障碍5项,每项症状按照症状严重程度计0分、1分、2分、3分,其中0分代表无症状;1分代表症状程度为轻度,偶尔会发生;2分代表症状程度为中度,时常会发生;3分代表症状程度为重度,症状持续存在。

3.1.2 脑血流参数

采用彩色经颅多普勒超声检测患者治疗前后左椎动脉(LVA)、右椎动脉(RVA)及基底动脉(BA)的平均血流速度(Vm)。Vm正常经颅多普勒超声值参照《临床多普勒超声学》[6]中规定标准,即LVA为(31.26±4.90)cm/s,RVA为(31.88±4.71)cm/s,BA为(36.65±6.61)cm/s。

3.1.3 血液流变学指标

检测患者治疗前后血液流变学指标变化,包括全血黏度(高切、低切)、血浆黏度、红细胞压积和血沉。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[5]。

痊愈:治疗后,患者眩晕等主要临床症状全部消失,中医证候积分减少率≥90%。

显效:治疗后,患者眩晕等主要临床症状有显著改善,中医证候积分减少率为70%～89%。

有效:治疗后,患者眩晕等主要临床症状有所缓解,中医证候积分减少率为30%～69%。

无效:治疗后,患者眩晕等主要临床症状无任何缓解,中医证候积分减少率＜30%。

中医证候积分减少率=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

总有效率=[(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

以SSPS22.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料以例(%)表示,采用卡方检验;等级资料采用秩和检验。以＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为91.1%,对照组为71.1%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.05),提示观察组总有效率优于对照组。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后主要临床症状积分比较

两组患者治疗前眩晕、头痛、颈肩痛、恶心呕吐及视力障碍积分比较,差异均无统计学意义(＞0.05);两组治疗后上述症状积分均明显改善(＜0.05),且观察组均优于对照组(＜0.05)。详见表2。

3.4.3 两组治疗前后脑血流参数比较

两组患者治疗前LVA、RVA和BA的Vm比较,差异均无统计学意义(＞0.05);两组治疗后LVA、RVA和BA的Vm均较同组治疗前升高(＜0.05),且观察组均高于对照组(＜0.05)。详见表3。

3.4.4 两组治疗前后血液流变学指标变化比较

两组患者治疗前全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞压积、血沉比较,差异均无统计学意义(＞0.05);两组治疗后上述指标均较同组治疗前均降低(＜0.05),且观察组均低于对照组(＜0.05)。详见表4。

表2 两组治疗前后主要临床症状积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

表3 两组治疗前后脑血流参数比较 (±s,cm/s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

表4 两组治疗前后血液流变学指标变化比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

颈椎病是指因颈椎间盘退行性改变、颈部损伤及颈椎肥厚增生导致椎间盘突出、颈椎骨质增生或韧带增厚进而压迫或刺激颈脊髓、颈部神经或颈部血管而产生的一组临床综合征,临床可分为颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型等7种类型[7]。CSA是临床常见的颈椎病类型之一,发病率仅次于神经根型,临床高发于中老年人群,据临床数据统计表明,40岁以下CSA发生率约为10%,40～50岁发生率约25%,50～70岁发生率则高达50%以上[8]。CSA以眩晕为主要表现,同时可伴有不同程度的头痛、恶心、呕吐、耳鸣、视力障碍等症状,症状的出现及严重程度与颈部活动具有密切的关系,如患者在颈部侧屈或后伸时会加重上述症状[9-12]。目前,临床对CSA的具体发病机制尚未阐述明确,比较公认的病理因素有机械压迫因素、交感神经受刺激因素、神经性因素及血管痉挛因素[13-16]。但无论是何种病理因素引发的CSA,最终结果是造成椎-基底动脉血流动力学出现障碍,致使椎-基底动脉供血不足,进而引发脑血流参数改变、血液黏度升高、血液流变学异常,因而患者表现出眩晕、头痛、恶心、复视、耳鸣等症状[17]。现阶段,西医治疗CSA以保守疗法为主,常用的方法包括药物治疗、高压氧治疗、颈围固定、牵引治疗等,虽具有一定的疗效,但多为暂时控制症状,远期疗效欠佳。

CSA归属中医学“眩晕”范畴,中医学认为本病主要与肝阳化风、气血亏虚、痰浊中阻、瘀血内阻及肾精不足有关,患者正气虚弱,卫外不固,风、寒、暑、热、湿等诸邪侵袭,引发眩晕[18-21]。总之,本病属本虚标实之证,由内外因共同作用诱发,内因表现为肝肾不足、气血亏虚,外因表现为感受风邪及颈部长期劳损。针刺治疗颈椎病有着悠久的历史,是迄今为止治疗颈椎病疗效最显著的方法之一,其能够有效松弛颈部周围肌群,减轻颈椎生理弧度改变、骨质增生等对颈部周围血管造成的机械压迫以及对颈交感神经丛的刺激,调节椎动脉痉挛和血液流动速度,增加椎-基底动脉供血量,从而改善前庭神经核区域的缺血情况,达到平定眩晕的治疗目的。此外,相关临床研究证实,电刺激具有扩张血管、加速血液循环、改善局部神经和肌肉营养的作用[22],同时,通过电刺激,颈部周围肌肉可产生节律性颤动,从而能够达到锻炼颈部肌肉功能和纠正颈部肌群痉挛的目的。电针在电刺激下发出连续性刺激作用,能够有效松解局部肌肉粘连,促进局部炎性渗出物吸收,消除或减轻神经组织局部水肿,促使脉络气血和经气畅通,最终可达到改善甚至消除CSA临床症状的目的。本研究电针取穴风池、百会和颈夹脊穴,其中风池穴属足少阳胆经,为“祛风要穴”,针之具有安神清脑、疏通经络、明目聪耳之功;百会穴属督脉,位于头顶最高处,针之可升发阳经之气血,促使髓海得养,眩晕消失;颈夹脊穴为经外奇穴,是膀胱和督脉两经经气重叠之处,针之可疏通气血,促使气血通畅、经气调达、髓海得养。从现代解剖学结构看,风池穴和百会穴深部分布枕神经、交感神经等颈部重要神经,电流刺激该两处穴位能够显著缓解长期劳损导致的肌肉紧张,减轻交感神经受到的各种刺激,增加椎-基底动脉血流速度,增加脑部供血量,进而改善脑干网状结构、内耳及前庭神经核区域的缺血状况,最终收到良好的平定眩晕效果[23-24]。颈夹脊穴下方分布脊神经后支及与其伴行的动、静脉丛,且椎动脉的颅外段恰好位于脊神经前方,故电针颈夹脊穴能够直接作用于病灶,可有效促进椎旁软组织收缩和椎间结构调整,增强脊神经应激能力,改善椎动脉血液流变学紊乱[25]。

本研究中观察组在电针治疗基础上同时辅以推拿(经穴疏导推拿手法)治疗,该推拿手法是在经络疏导推拿治疗理念指导下形成的治疗CSA的独特手法,具有行气活血、舒筋通络之功。本法特别重视局部与整体相结合的中医学治疗思想,局部通过手法操作显著缓解颈枕部肌群尤其是枕下三角区肌群痉挛,促进筋膜炎症吸收,从而改善椎动脉的血液供应量;整体通过调节全身气血和经气,达到协调经络、气血和脏腑生理功能的作用,最终促进局部症状缓解或消除。经穴疏导推拿手法的局部和整体协调作用相辅相成,共同促进局部血液循环恢复,调整颈椎力学平衡,从而改善椎动脉、脊髓和神经的受压情况,缓解或消除CSA临床症状。此外,经穴疏导推拿手法疗效持久、稳定,能够从根本上消除病痛,且操作简单,舒适感较好,经济安全,因而易于被患者接受。

本次研究中,观察组总有效率为91.1%,显著高于对照组的71.1%,且患者眩晕、头痛、颈肩痛、恶心呕吐及视力障碍评分均优于对照组,提示电针联合推拿能够显著改善CSA临床症状,提高临床治疗效果。此外,观察组血液流变学指标和脑血流参数改善情况均显著优于对照组,提示电针联合推拿能有效降低血液的高黏稠度,改善患者的脑血流参数,增加左、右椎动脉和椎底动脉的血流速度,提高脑部血氧供应量,从而改善CSA临床症状。综上,电针联合推拿能够有效改善气滞血瘀型CSA患者的脑血流参数及椎-基底动脉血液流变学,快速缓解或消除CSA临床症状,疗效确切。

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Effect of Electroacupuncture plus Manipulative Massage on Cerebral Blood Flow Parameters in Cervical Spondylotic Arteriopathy of Qi Stagnation and Blood Stasis Type

-1,-2.

1.,251100,; 2.,250012,

To observe the effect of electroacupuncture plus manipulative massage on cerebral blood flow parameters in cervical spondylotic arteriopathy (CSA) of qi stagnation and blood stasis type.Ninety patients with cervical spondylotic arteriopathy of qi stagnation and blood stasis type were randomized to observation and control groups, with 45 cases in each group. The control group received conventional medication and the observation group, electroacupuncture plus manipulative massage in addition. The main clinical symptom (vertigo, neck and shoulder pain, headache, nausea and vomiting, and visual disorder) scores were recorded and cerebral blood flow parameters (mean blood flow velocity (Vm) in the left vertebral artery (LVA), right vertebral artery (RVA) and basilar artery (BA)) and hemorheological indicators (high shear whole blood viscosity, low shear whole blood viscosity, plasma viscosity, hematocrit and erythrocyte sedimentation rate) were measured in the two groups before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.The total efficacy rate was 91.1% in the observation group and 71.1% in the control group and was higher in the observation group than in the control group (＜0.05). After treatment, the main clinical symptom scores decreased significantly in both groups (＜0.05) and were significantly lower in the observation group than in the control group (＜0.05). After treatment, LVA, RVA and BA Vm increased in both groups compare with before (＜0.05) and were higher in the observation group than in the control group (＜0.05). After treatment, high shear whole blood viscosity, low shear whole blood viscosity, plasma viscosity, hematocrit and erythrocyte sedimentation rate decreased in both groups compare with before (＜0.05) and were significantly lower in the observation group than in the control group (＜0.05).Electroacu- puncture plus manipulative massage and medication can effectively improve cerebral blood flow parameters and vertebrobasilar hemorheological indicators in patients with CSA of qi stagnation and blood stasis type. It can rapidly relieve or eliminate the clinical symptoms of CSA with a definite therapeutic effect.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Acupuncture medication combined; Massage; Electroacupuncture; Cervical spondylosis; Qi stagnation and blood stasis

1005-0957(2019)05-0550-06

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0550

2018-12-22

国家自然科学基金项目(81173250)

吕桂芬(1970—),女,副主任医师,Email:LGF13573492032@163.com