不同剂量雌激素对宫腔黏连分离术后内膜血流及TGF-β1表达的影响

耿宏丽

（信阳市中医院妇产科，河南信阳464000）

宫腔黏连是子宫内膜基底层因妊娠等因素损伤后，子宫宫颈前后壁出现全部或部分黏连，使子宫宫腔狭窄或消失，病情严重时可导致继发性不孕、早产或反复流产[1-2]。宫腔黏连分离术（TCRA）联合雌激素是临床治疗宫腔黏连的常用方法，雌激素能促进宫内膜细胞有丝分裂和内膜基底层血管增生，增厚内膜基底层，覆盖TCRA术后创面，促进残存的子宫内膜再生，预防宫腔再次黏连。雌激素过高会导致子宫内膜腺上皮细胞转化生长因子（TGF）-β1表达量升高，造成子宫内膜纤维化；过低会造成残存内膜失去激素支持，引起子宫内膜纤维化[3-4]。目前临床对宫腔黏连治疗时雌激素的剂量尚无统一认识，多依经验性用药。本研究分析不同剂量雌激素对TCRA后内膜血流及TGF-β1表达等方面的影响。具体信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2017年2月在我院行TCRA的120例中度宫腔黏连患者为研究对象，均经我院医学伦理委员会审核批准。按随机数字表法分为三组，各40例。A组年龄23～40岁，平均年龄（28.41±2.44）岁；致病原因：人工流产术后21例，稽留流产清宫术后12例，药流清宫术后7例。B组年龄21～39岁，平均年龄（28.39±2.40）岁；致病原因：人工流产术后22例，稽留流产清宫术后10例，药流清宫术后8例。C组年龄22～39岁，平均年龄（28.43±2.42）岁；致病原因：人工流产术后19例，稽留流产清宫术后11例，药流清宫术后10例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：成功行TCRA者；经临床确诊为中度宫腔黏连；术前性激素、血常规、心电图、白带常规等检查无异常；签署知情同意书者。排除标准：复发者；有宫腔镜手术史者；处于急性炎症反应阶段者；过敏体质者；心、肾等重要脏器严重不全者。

1.2 方法

A、B、C三组分别在术后接受3 mg/d、6 mg/d、9 mg/d戊酸雌二醇（华中药业股份有限公司，国药准字：H42021397）口服治疗。

1.3 观察指标

分别采集三组患者术前、术后第三次月经干净后宫内膜（靠近黏连位置），对样本实施固定、组织脱水、透明、浸蜡、切面等操作，以免疫组化法测定TGF-β1表达情况。美国生育协会（AFS）评分：TGF-β1免疫组化染色主要为细胞浆着色。用阳性细胞百分比积分和染色强度评价TGF-β1表达情况，背景中有突显且边界较为清晰的棕褐色或棕黄色颗粒为阳性，与背景颜色一致或无着色为阴性。阳性信号：呈深棕色，且信号很强为强阳性（3分），信号中等为中强性（2分），信号很弱但强于背景为弱阳性（1分）。阳性细胞的百分率：阳性率≥76%为5分，51～75%为4分，26～50%为3分，11～25%为2分，≤10%为1分。

总记分=（阳性细胞的百分率评分+阳性信号评分）/2。

以超声检测治疗前、术后第三次月经干净后内膜血流，包括搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验或方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TGF-β1表达量和AFS评分

治疗前三组TGF-β1表达量、AFS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后C组TGF-β1表达量＞B组＞A组，A组AFS评分高于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C两组AFS评分比较，差异无统计学意义（t=0.140，P=0.889）。见表1。

表1 三组TGF-β1表达量和AFS评分比较

2.2 内膜血流

治疗前三组PI、RI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后A组PI、RI高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C两组PI、RI评分比较，差异无统计学意义（t=0.303、0.951，P=0.763、0.344）。见表2。

表2 三组内膜血流情况比较

3 讨论

子宫内膜基底层因宫腔操作不当而破坏，使肌肉层暴露，加上受损的内膜局部存在缺血或感染，易引起内膜成纤维细胞过度增生，增加细胞外基质成分分泌，创面被结缔组织取代发生纤维化病症，出现宫腔黏连[5-6]。TCRA术中的电热效应如电切分离、电凝止血等，损伤组织后创面会病理性修复，形成纤维瘢痕和炎性肉芽组织，无内膜覆盖的宫腔易出现再次黏连。

血管内皮生成因子（VEGF）能发挥促进细胞有丝分裂、血管内膜的迁移和增生、改变细胞外基质成分、增加血管通透性等作用。TCRA术后给予雌激素治疗，能上调子宫内膜VEGF的表达，促进子宫内膜处血管的生长，提高微血管密度，利于创面的修复[7]。TGF-β1具有调节细胞分化、迁移、凋亡、生长，促进细胞外基质（ECM）生成的作用，是促纤维形成细胞因子，能经结合成纤维细胞膜上特异性受体，激活下游靶蛋白，调控相关因子的活性与表达，促进纤维化形成[8-9]。TGF-β1的大量分泌可诱导金属蛋白酶组织抑制因子、细胞外基质等合成，破坏细胞外基质合成、降解的平衡，引起胞外基质堆积，发生纤维化[10]。本研究中，三组治疗后TGF-β1表达量均有所上升，C组TGF-β1表达量＞B组＞A组，说明TGF-β1表达量随着雌激素剂量的增加而上升。A组AFS、PI、RI高于C、B两组，C、B两组AFS评分、PI、RI比较无明显差异，说明雌激素9 mg/d、6 mg/d两种剂量均对预防宫腔黏连、降低内膜血流有效，而9 mg/d剂量可更明显上调TGF-β1表达，因此雌激素剂量为6 mg/d是治疗宫腔黏连的最佳剂量。

综上所述，雌激素能上调TCRA术后患者子宫内膜中TGF-β1的表达量，降低AFS评分与内膜血流，其中6 mg/d为TCRA术后雌激素最适宜剂量。