超声引导下微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效及对机体应激反应的影响

杨小杰，李友芳，王茜，张栋，雒启东，张鹏

近年来，随着人们饮食结构的改变，肾结石的发病率呈现逐年增加的趋势，多以剧烈腰痛并伴有不同程度的血尿为临床表现[1]。据统计，我国是肾结石的高发国家，发病率在5%左右，同时每年以25/万人的比例发病，而其中大约有25%的患者需要进行临床治疗，如治疗不及时，可能引发肾积水，严重者并发尿毒症，危及患者生命[2]。既往临床上多采用开放手术取石、体外冲击波碎石以及药物保守治疗等方法进行治疗，效果欠佳[3]。随着各种内镜技术以及微通道技术的发展，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有创伤小、结石清除率高以及术中出血量少等优点，其被临床广泛应用[4]。PCNL通常又可被分为标准通道经皮肾镜碎石术(sPCNL)和微通道经皮肾镜碎石术(mPCNL)2种，PCNL手术成功的关键是经皮肾穿刺通道的建立，由于X射线辐射大、并发症多等缺点，临床反馈较差[5]，故采用超声进行穿刺引导。目前临床研究大都集中于2种术式的临床效果，但是随着临床上对患者术后生活质量要求的提高，手术本身对机体产生的应激影响也逐渐引起了重视[6]。sPCNL和mPCNL均为微创手术方式，其对机体的应激反应以及刺激程度是否一致有待研究[7-8]。故本研究探讨超声引导下经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效及对机体应激反应的影响，为肾结石的临床治疗提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2018年7月西安交通大学第二附属医院泌尿外科收治的肾结石患者150例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各75例，其中对照组患者给予sPCNL治疗，观察组患者给予mPCNL治疗。2组患者在性别、年龄、BMI、结石直径以及结石类型等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属同意并签署知情协议书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级者；(2)经泌尿系统彩色超声以及腹部CT等检查证实为多发或者单发肾结石者。排除标准：(1)合并有呼吸系统或者循环系统障碍者；(2)合并有恶性肿瘤、甲亢、糖尿病以及心脏病者；(3)存在免疫治疗以及输血史者；(4)合并肾功能不全以及其他肾脏疾病者；(5)尿路解剖结构畸形；(6)合并精神系统疾病者；(7)手术药物过敏者；(8)依从性差，中途退出者。

1.3 手术方法 所有患者取截石位，给予硬膜外阻滞麻醉，经尿道将输尿管镜植入膀胱，在德国KARL STOR 11278A1软性输尿管镜下找到输尿管口，将输尿管导管逆行插入到肾盂中，植入尿管并给予固定。在医护人员的帮助下，患者取俯卧位，垫高腹部，将人工肾积水慢慢经导管推入，根据患者肾积水情况以及结石部位，选择穿刺点，通常是选择腋后线和肩胛下线、第12肋下和第11肋间之间的区域，穿刺肾盏并在B型超声的辅助下，将穿刺针刺入结石所在的肾盏，穿刺部位正确的判别方法为有尿液从穿刺针中流出。完成穿刺后，沿着穿刺针置入斑马导丝将皮肤切开9 mm左右。再通过筋膜扩张器进行扩张。对照组患者扩张器由8 F扩张至24 F；观察组患者扩张器由8 F扩张至18 F。留置塑料薄鞘建立通道，采用30W钛激光系统(意大利quanta Litho)击碎肾结石，碎石通过灌注泵灌注的生理盐水进行清理。最后通过超声对患者的耐受以及结石清除情况进行观察并记录。术后常规止血、引流管留置以及创口闭合。

1.4 观察指标与方法 (1)手术相关情况：观察记录2组患者术中出血量、手术时间、下床活动时间、住院时间，并采用超声系统对结石清除率进行测定。(2)尿液肾损伤分子1(KIM-1)水平测定[9]：术前将尿管置入，通过输尿管于术前1 d、术后1 d收集患者尿液，3 000 r/min，离心15 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法进行测定，试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司，操作方法严格按照说明书执行。(3)肾功能及氧化应激指标水平测定：于术前1 d、术后1 d抽取所有患者清晨空腹静脉血5 ml，3 000 r/min，离心14 min，取上清-70℃条件下备存待测。采用酶联免疫吸附法对血清皮质醇(Cor)、肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NE)以及丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化酶(GSH-Px)水平进行测定，试剂盒购自上海语纯生物科技有限公司，操作方法严格按照说明书执行。

表1 2组患者基线资料比较

2 结 果

2.1 2组患者手术相关情况比较 观察组患者术中出血量明显低于对照组，手术时间长于对照组，结石清除率高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.01)；2组患者下床活动时间及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 2组患者手术前后尿液KIM-1与肾功能指标变化比较 与治疗前相比，2组患者手术后尿液KIM-1以及血清Cor、AD、NE水平均明显升高(P均<0.01)；观察组患者手术后尿液KIM-1升高高于对照组，血清Cor、AD、NE水平升高低于对照组(P均<0.01),见表3。

2.3 2组患者手术前后氧化应激指标水平变化比较 与手术前相比，2组患者手术后血清GSH-Px、SOD水平明显降低，MDA水平明显升高(P均<0.01)，且观察组患者上述指标改善优于对照组(P均<0.01)，见表4。

2.4 2组患者术后并发症和复发率情况比较 对照组患者术后发生肾出血1例、败血症2例，观察组患者发生败血症2例，经过相应保守治疗均痊愈；对照组术后复发率12.00%(9/75), 观察组术后复发率9.33%(7/75)。2组患者并发症发生情况及复发率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者手术相关情况比较

表3 2组患者治疗前后尿液KIM-1与血清肾功能指标变化比较

表4 2组患者手术前后氧化应激指标变化比较

3 讨 论

PCNL经历了多个发展阶段，从最初的传统型PCNL(24～34 F超宽取石通道)逐步向标准型PCNL(sPCNL，取石通道为24～26 F)发展[10]。曾国华等[11]在国内首次报道了名为“超微经皮肾取石术(mPCNL)”的微创技术，其主要用于治疗软镜、标准PCNL术后残留结石以及儿童肾结石治疗失败的肾结石患者。Haider等[12]首次报道了通过超细通道(13 F)的经皮肾镜对2 cm以下的肾结石进行治疗，开创了肾结石微创治疗的新领域。随着人们对微创技术认识的不断加深，更为狭窄的取石通道PCNL技术逐渐被广大患者接受[13]。研究显示，PCNL取石通道的狭窄不仅与手术操作便捷情况、术中出血以及手术时长关系密切，还与肾功能、机体应激反应以及并发症发生情况息息相关[14]。

本研究结果显示观察组结石清除率明显高于对照组，其可能与观察组患者使用更细的输尿管镜有关，由于其通道相对较窄，术中使用更细的输尿管镜，可以更大幅度地完成相应摆动，并顺利到达肾结石所在的目标肾盏，清除结石效果更佳[15]。另外，由于均为微创手术，患者术后住院时间差异不显著，而观察组患者实施的mPCNL手术通道较为狭窄，操作难度增加，同时完成碎石以后可能还需要手动进行取石，手术持续的时间相对长于通道较宽的对照组患者[16]。由于mPCNL手术过程中通道较窄，扩张器对筋膜的扩张强度较轻，可以降低出血等并发症的发生风险，但是由于其具有较慢的循环灌注速度，在处理结石较大的患者时，手术时长会相对增加[17]。本研究中2组患者术后均出现了败血症，为预防败血症的发生，需要注意以下情况[18]：(1)术后监测患者血压，血压平稳时，应给予利尿药物呋塞米，加速排出体内菌尿；(2)不过分追求对于肾结石的碎石粉末化，降低结石内毒素和细菌的释放；(3)手术过程中尽量减少灌洗液的压力，可对肾内压力有效降低，减少毒素和细菌的吸收[19]。本研究还对机体应激反应以及肾功能损伤方面进行了研究，KIM-1是一种在健康机体内很少表达的跨膜糖蛋白，最早于肾损伤的大鼠体内发现[20]。当人体肾功能发生损伤时，其肾小管上皮细胞中会大量表达KIM-1，且尿中表达程度与肾损伤关系密切，可作为早期肾损伤的标志性因子[21]。本研究结果提示，观察组患者肾功能损伤相对较重，这可能是由于mPCNL手术取石通道较为狭窄，灌洗液流经时阻力相对较高，而碎石后通常需要采用经过加压的灌注液冲洗取石通道[22]；另外，手术过程中为保持清晰视野，也需要冲洗通道，具有较高的灌注压，因此观察组患者肾功能损伤更为严重[23]。尿液KIM-1水平变化与赵淮平等[24]研究相一致。结果中对照组患者应激反应更为剧烈，这可能是由sPCNL取石通道较宽，对周围的肾血管产生较大的损伤造成的，术中出血量也相对高于mPCNL治疗的观察组，患者机体应激水平相对较高[25]。

综上所述，mPCNL治疗肾结石患者，具有较高的结石清除率，且可以明显降低机体的应激反应，而sPCNL手术对肾功能损伤较小，临床医师可根据患者病情选择更为适合的治疗方案。

利益冲突：无

作者贡献声明

杨小杰：整理资料，分析资料，论文撰写；张鹏：提出研究思路，修改总指导；李友芳、张栋：收集整理资料，分析数据，图表设计；雒启东：收集整理资料，查找参考资料；王茜：收集资料