真皮浅筋膜复合组织反转游离移植再造甲床的临床研究

孙同新，杨代，房波，宋桂先，闫新海，孙书海

手指损伤是创伤疾病中比较常见的类型，如何才能准确及时处理手指创伤，让手指更完美、更快地恢复外形及功能，已经成为目前手外科、显微外科医生和手外伤患者共同关注的课题[1]。指甲(也称甲板)属于手指皮肤附属组织，有屏障功能，能防御手指末节免受外伤损害，保护、维持末节手指指腹的稳定性,增强指腹触觉灵敏度,并帮助手指做抓、挤、压、按等动作。而甲床组织的营养血液供应丰富,有调控人体温度、四肢末梢血液循环供血及营养甲板的功能[2-3]。一旦甲床遭受外伤，可能严重影响到手指的功能及外观[4]。临床一直在寻找既能覆盖创面、生长指甲，又对供区损伤小且不增加患者负担的甲床再造方法，经过大量理论及实践并大胆创新采用真皮浅筋膜复合组织反转游离移植再造甲床手术治疗甲床缺损患者，获得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月—2018年6月东营市人民医院手足外科甲床缺损行真皮浅筋膜复合组织反转游离移植再造甲床术患者35例40指作为试验组，选取2014年7月—2016年6月甲床缺损行断层甲床游离移植再造甲床术患者33例33指作为对照组， 2组患者性别、年龄、患侧手、指别及致伤原因比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会批准同意，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 试验组与对照组基线临床资料比较

1.2 选择标准 纳入标准：(1)患者末节指骨完整或仅远端少量骨质损伤，但不影响手指长度；(2)甲母质未缺损，指甲缺失>4 mm；(3)末节骨质未破坏或虽有损害但不影响骨质血运，手指指腹及末端皮肤软组织优良；(4)患者年龄≥15岁；(5)受伤至手术时间<12 h。排除标准：(1)伴有全身性疾病、体质差或有严重脏器功能不全患者；(2)手指伴有污染、挫伤严重的骨折或皮肤软组织损害患者；(3)伤处感染、瘢痕体质患者；(4)其他不宜行真皮浅筋膜复合组织反转游离移植再造甲床术或断层甲床游离移植再造甲床术患者。

1.3 手术方法 全部患者均完善相关术前检查后进行手术。对患者进行神经阻滞或指根阻滞+局部浸润麻醉，做到彻底清创。处理骨质外露：以0.8 mm钢针于末节指骨背侧钻孔打眼，所有眼孔排列成方形，每个眼孔相距0.8 mm。如伴指骨骨折，则骨折处及其远端不适合打眼，以免造成局部血液循环障碍，影响骨质愈合和移植物成活。衡量手指指甲缺失范围，一般取患者大臂近端内侧面等同大小的皮肤作为复合组织供区，用锐刀小心切除皮肤表皮层，显露真皮层，沿浅筋膜下剥离切取移植物；供区可直接缝合。上臂内侧皮下脂肪少，同时位于同一手术野内操作方便。将移植供体组织结构颠倒，浅筋膜层在上面，真皮层在下面，用来包埋创面指骨外露骨质，移植供体与创缘皮肤行间断缝合，凡士林纱布块或凡士林纱布包裹棉球打包加压；采用4-0慕丝线间断缝合，不宜缝合过紧、过密，以免撕裂组织，影响血运及复合组织成活率。对照组进行游离、断层甲床移植再造术，手术方法参照文献[5]进行。术后合理应用抗生素，预防创面感染，防止组织坏死；伤口发生感染或包裹下出血、积血时，应立即拆除缝线，打开包裹，检查原因，及时补救处理；对患肢局部进行制动，如石膏外固定，禁止随意拆除外固定，以限制患指活动。

1.4 观察指标与方法 根据李宝山等[6]制定的甲板再生效果评价标准对患者术后指甲生长情况进行评价。评价结果分为优、良、可、差，优是指甲板和甲床贴伏完整，外观和正常甲板基本相同，局部无触痛；良是指甲床和甲板附着达4/5，外观大体正常，局部无触痛；可是指甲床和甲板附着2/3～4/5，外观色泽度差，略显粗糙，有轻度压痛及轻度的纵横嵴；差是指甲床和甲板附着范围小于2/3，外观没有光泽，粗糙隆起，局部触痛。术后10 d拆除加压包裹出院，2周后随访1次，观察移植组织成活情况及供区愈合情况，有无并发症；3个月后随访1次，观察指甲生长情况与完整性，6个月后随访1次，观察甲板的完整性、贴伏情况和指甲色泽。

2 结 果

2.1 2组患者术后指甲生长情况比较 对照组、试验组术后6个月指甲生长优良率分别为97.0%、97.5%，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.339，P=0.560)，见表2。试验组患者修复甲床均能覆盖骨质，指甲生长完整，色泽接近对照组，2种术式均能较好地恢复指甲的外形及功能。

2.2 术后并发症 对照组术后有5指(15.1%)发生术后并发症，分别为感染3指(9.1%)、皮下积液1指(3.0%)、甲畸形1指(3.0%)，而试验组未发生术后并发症。试验组并发症发生率较对照组显著降低，差异有统计学意义(χ2=4.348，P=0.037)。

3 讨 论

本研究采用对照研究评价了真皮浅筋膜复合组织反转游离移植再造甲床手术的临床疗效及可行性，结果表明，采用真皮浅筋膜复合组织反转游离移植再造甲床术后拆除加压包裹后创面全部愈合，成活率高达100%；供皮区并发症少，可以一期拉拢缝合，术后12 d拆线，愈合快，未出现不良结果；避免了指甲缺损后的瘢痕愈合和指骨外露，并且能维持手指长度和外观，维持指甲完整，不影响甲板与甲床的附着范围，手指无压痛；更重要的是筋膜层的成活恢复了指甲的光滑度和光泽，和正常指甲更相近。

指甲及甲床是指腹远端软组织的特殊附属结构之一，不仅在手指拿捏细小东西时起着重要作用，其还在美容方面具有特殊的功能，甲板及甲床缺损或甲板生长的畸形则会使手指的美观及功能受到影响[7]。甲床分为育基质和不育基质。育基质在甲母质和甲半月的下面，其表层的细胞增殖活跃，形成半透明的指甲，是甲床的生长区域。不育基质在指甲的下面，仅仅是提供指甲向远端生长爬行的界面，与甲体贴合严密，在非甲基质处甲床具有提供甲板生长的模板功能和连接功能[8-9]。

顾玉东[10]首先提出指甲损伤缺失分为3型。1型：单纯甲床损伤，对于甲床缺失小于4 mm者，可直接拉拢缝合，对于缺失大于4 mm者，则行皮肤皮片游离移植、断层甲床游离移植或者是全层甲床移植；2型：指甲损伤合并有周围软组织挫伤，治疗指甲损伤的方式与1型相同，但要一起修复周围的皮肤，可以采用局部转移皮瓣修复，如“V-Y” 推进皮瓣手术或中厚皮片游离移植治疗；3型：指甲损伤同时伴有甲周、末节骨质和手指皮肤的损害。指腹缺失可应用“V-Y”皮瓣覆盖外露骨质，指骨骨折可行克氏针内固定，采用全层皮片移植或局部转移皮瓣修复甲周软组织缺损，指甲缺失则应用断层真皮皮片移植或游离指甲修复。

2012年笔者采用王力刚等[11]制定的自体真皮移植修复指甲缺损的方案治疗3例均获得良好效果，但指甲外形达不到美观要求，甲床的特殊结构与功能要求既能覆盖骨质又能营养指甲，在此方案基础上进行创新，采用真皮浅筋膜复合组织反转游离移植修复再造甲床术，复合组织成活后不仅能覆盖骨质，还能恢复指甲的光滑度和光泽，真皮层与甲床组织更加相近，并且已取得满意的效果。

甲床是一种特殊的皮肤附属结构，本研究首先从研究皮肤开始，皮肤是由表皮、真皮及皮下组织构成，其中真皮是由纤维、基质和细胞组成；乳头层位于接近表皮的真皮层，又称为真皮浅层，其下为真皮深层，也就是网状层，两者无明显的分界。纤维分为胶原纤维、网状纤维及弹力纤维，胶原纤维是真皮的主要成分，纤维束相对细，其走行各异，也不相互交织；网状纤维较粗大，交织成网状结构，大多数与表皮平行，因为纤维束螺旋形，所以具有伸缩性；弹力纤维在网状层下部的较多，为皮肤起到支撑作用。网状纤维环绕于血管和皮肤附属器的周边，也认为是不成熟的胶原纤维。基质为皮肤各种组织成分提供营养，而且也为物质代谢提供场所。细胞主要有成纤维细胞、组织细胞与肥大细胞[12-13]。

位于真皮和深筋膜之间的一层脂肪膜性结构即为浅筋膜，在无深筋膜的区域，通常它是由脂肪和结缔组织纤维组成，有时浅筋膜也称为皮下脂肪，因其含有较多的脂肪成分。在此解剖基础上将皮肤去除表皮层后的真皮层覆盖骨质，利于血液吸收，便于组织成活，切取浅筋膜浅层的脂质层和深层的膜层，反转后筋膜层在最外面，可能会恢复指甲的光滑度和光泽，与正常的指甲更相近[14]。

表2 试验组与对照组术后指甲生长情况比较 [指(%)]

本研究采用真皮浅筋膜复合组织反转游离移植再造修复甲床的治疗方法，具有以下优点：(1)供区并发症少，因为供皮区能够直接缝合，因此患者愈合快，并发症显著减少；(2)“一皮多用”，取材时切取的断层皮片能够用于覆盖皮肤缺损区，患者术后较少发生疼痛不适、指甲畸形，患指的捏持功能得到较好恢复；(3)取材方便，患者全身都能够取材，方法简单，不需要特殊的技术和器械。

综上所述，真皮浅筋膜复合组织反转游离移植再造甲床手术治疗甲床缺损疗效良好，值得临床推广应用。

利益冲突：无

作者贡献声明

孙同新、杨代：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；房波：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;闫新海、孙书海：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;宋桂先：进行统计学分析