MTHFR A1298C基因突变对PCI术后患者应用叶酸降低同型半胱氨酸的效果及MACE的影响

郭树领，徐炳欣，赵 艳，王喜红

0 引言

同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是一种人体内的含硫氨基酸[1]，高于正常值的血浆Hcy会通过促进体内氧自由基的生成[2]，破坏血管内皮[3]，引起血小板聚集等途径诱发血栓形成[4]，进而增加PCI术后患者预后不佳的风险。笔者在临床工作中发现，合并高同型半胱氨酸血症(Hyperhomocysteinemia，HHcy)的PCI术后患者的临床预后较差。采用有效的手段降低Hcy治疗，可能有助于PCI术后患者的预后[5-6]。有报道，MTHFR A1298C基因突变与HHcy之间的相关性较强[7]。然而，MTHFR A1298C基因突变是否会影响合并HHcy的PCI术后患者应用叶酸降低血浆Hcy的治疗效果及主要不良心血管事件(Major adverse cardiac events，MACE)的发生情况，目前尚缺少循证医学证据支持。基于此，本研究通过检测PCI术后患者MTHFR A1298C的基因多态性，探讨MTHFR A1298C基因突变对叶酸降低Hcy治疗及MACE的影响，以期为临床PCI术后患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：①PCI术后患者，性别、年龄不限；②患者合并HHcy，HHcy诊断标准为血浆Hcy>15 μmol/L[8]。排除标准：①患者入组前1个月服用叶酸及其他维生素类药物；②患者肝肾功能严重异常；③患者不签署知情同意书；④患者合并恶性肿瘤等严重疾病。

将符合上述标准，2017年10月至2018年1月在我院心血管内科住院的300例PCI术后患者作为研究对象。所有患者随访6个月。入组患者年龄26～72岁，平均年龄(53.4±15.1)岁，男196例，女104例。记录患者年龄、性别、血浆Hcy、合并疾病等临床资料，该研究通过医院伦理委员会的批准并与患者签署知情同意书。

1.2 分组与给药 依据MTHFR A1298C基因检测结果，将患者分为观察组和对照组。观察组患者MTHFR A1298C未发生基因突变，基因类型为AA型；对照组患者MTHFR A1298C发生基因突变，基因类型为AC和CC型。所有患者入组后常规应用PCI术后治疗药物(氯吡格雷、阿司匹林、他汀类药物等)，同时口服给予叶酸片(商品名：常喜，规格：5 mg/次，批准文号：国药准字H32023302，生产商家：常州制药厂有限公司)5 mg，1次/d，用于降低血浆Hcy治疗。

1.3 检测方法 采用荧光染色原位杂交技术测定MTHFR A1298C基因多态性。用1×NH4Cl 预处理液处理血样，离心、制备白细胞悬液、加入MTHFR A1298C 基因(rs1801131)耀金分试剂(北京华夏时代基因科技发展有限公司)，将样本置入TL998A 荧光检测仪(西安天隆科技有限公司生产)，其结果由天隆700软件分析和自动判读，给出MTHFR A1298C基因SNP 信息。应用美康生物科技股份有限公司生产的同型半胱氨酸检测试剂盒(产品编号：H422T2)，采用化学发光法检测血浆Hcy浓度。以上步骤严格按试剂盒和检验仪器标准操作规程操作。

1.4 观察指标 入组患者随访6个月。分别记录两组服用叶酸前及服用叶酸后3、6个月的血浆Hcy检测结果，分析两组治疗6个月后降低血浆Hcy治疗有效率，本研究以血浆Hcy下降到15 μmol/L以下为治疗有效[9]。记录两组MACE发生情况，类型包括：脑卒中(任何原因引起的缺血性或出血性事件导致的局部神经功能障碍)、靶血管再次血运重建(再次PCI或者冠状动脉旁路移植术)、支架内血栓(由造影确认)、心源性死亡、心绞痛再发作、因胸痛再次入院治疗。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 依据MTHFR A1298C基因检测结果，观察组(AA型)有187例患者，占总例数的62.3%，对照组有113例(其中AC型87例、CC型26例)，占总例数的37.7%，两组基线资料相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组血浆Hcy降低情况比较 组内比较显示，观察组患者服用叶酸3个月、6个月时，血浆Hcy与治疗前比较均有明显降低(3个月时，t=12.52，P<0.01；6个月时，t=23.26，P<0.01)；对照组患者治疗后6个月时，血浆Hcy与治疗前比较明显降低(t=11.32，P<0.01)；治疗3个月时，血浆Hcy与治疗前比较差异无统计学意义(t=1.26，P=0.06)。结果表明，观察组患者应用叶酸降低Hcy治疗起效更快。组间比较显示，观察组治疗3个月、6个月时的血浆Hcy明显低于对照组(3个月时，t=10.63，P<0.01；6个月时，t=4.78，P<0.01)；治疗6个月时，观察组降低Hcy治疗有效率为77.5%，显著高于对照组的61.1%(χ2=9.35，P<0.01)，见表3。

2.3 两组MACE发生情况比较 随访期间，共有32例患者发生MACE，其中观察组17例，对照组15例，观察组MACE发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=1.29，P=0.26)，见表4。

3 讨论

既往研究证实，HHcy通过炎症[10]、内质网应激、氧化应激等途径导致血管内皮功能障碍[11]，进而影响PCI术后患者的预后[12]。研究表明，血浆中Hcy的浓度与心血管事件的发生风险有相关性，血浆Hcy浓度增加5 μmol/L，不良心血管事件的发生风险将增加约20%[13]。因此，针对合并HHcy的PCI术后患者，采用有效的方式降低Hcy治疗，可能有益于患者的预后。

叶酸是临床上常用的降低Hcy的治疗药物之一[14]，其降低Hcy作用的强弱受MTHFR基因多态性的影响。编码MTHFR 的基因存在多种突变，其中位于1298位点的A>C突变是常见的突变类型之一[15]，MTHFR A1298C基因突变会导致该酶的活性降低[16]。

本研究中，观察组患者MTHFR A1298C基因类型为AA类型，该基因类型患者MTHFR酶活性正常，体内血浆Hcy值升高，可能与患者日常摄入叶酸剂量偏低有关。因此，在每天规律服用叶酸片后，在治疗3个月和6个月后，血浆Hcy较服药前均有明显降低；对照组患者体内血浆Hcy升高，可能是MTHFR A1298C基因突变和日常摄入叶酸剂量偏低双重作用的结果，单独补充叶酸只能解决叶酸摄入不足方面的问题，因此，降低Hcy治疗的起效速度慢于观察组。结果表明，在应用叶酸降低Hcy治疗时，MTHFR A1298C 基因野生型患者能更早获益。

表2 两组基础疾病及造影特征比较(例，%)

表3 两组血浆Hcy降低情况比较

注：与服药前比较，*P<0.01(*1t=12.52，*2t=23.26，*3t=11.32)

表4 两组MACE发生情况比较

本研究中，MTHFR A1298C基因AA类型患者所占比例为62.3%，AC类型所占比例为29%，CC类型所占比例为8.7%。其中CC类型所占比例高于文献报道。Yang 等[17]分析了MTHFR A1298C基因多态性在我国的分布情况，提示该基因多态性在我国的分布具有明显的地域差异。总体上我国北方携带MTHFR 1298C等位基因的人数多于南方，其中，MTHFR A1298C基因CC型在中国汉族人群的平均值为3.9%。这可能与本研究纳入的研究对象均为高Hcy血症患者有关。

完成本研究的300例患者共有32例发生MACE，其中观察组17例，对照组15例，观察组MACE发生率略低于对照组，差异无统计学意义。结果表明，MTHFR A1298C基因突变对PCI术后患者短期内MACE的影响不显著。对于长期预后情况，有待我们进一步研究。本研究也存在一些局限性，包括：纳入研究患者样本量较少，随访时间较短。本研究的结论尚需多中心、更大样本量的研究予以证实。

总之，MTHFR A1298C基因突变会影响PCI术后患者应用叶酸降低血浆Hcy的治疗效果，其中该基因未突变患者应用叶酸降低血浆Hcy能更早获益，突变型患者应用叶酸降低血浆Hcy的治疗效果较差，MTHFR A1298C基因突变对PCI术后患者MACE的影响不显著。