胸腔镜肺叶切除术后肺癌患者电话随访失访原因分析及影响因素研究

郑希，徐丹，黄玥，邱培，唐小军，袁勇

本研究背景：

近年来随着快速康复外科理念的兴起，肺癌筛查的推广和胸腔镜技术的迅速发展，微创肺癌手术的适应证不断扩大并成为众多有手术指征肺癌患者的标准治疗方式。然而，接受手术的患者仍可能面临疾病复发或远期并发症，例如迟发性支气管胸膜瘘、营养不良、切口感染等。对术后出院患者的随访有助于医师早期发现术后并发症及潜在的疾病复发，并针对性改进医疗技术水平。电话随访是目前常用的有效随访形式，并且具有可行性高、经济方便等优点，但其主要缺点是患者因参与度低及不信任等因素引起的低应答率。因此，本研究通过对胸腔镜肺叶切除术后肺癌患者的随访资料进行系统性回顾分析，分析电话随访失访的原因，并分析其影响因素，针对性提出了减少失访的策略。

目前肺癌是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤。仅在2015年，我国新诊断肺癌患者达73.33万，死亡患者达61.02万［1］。根据最新的美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，对于早期和某些肿瘤范围局限的中晚期非小细胞肺癌患者，手术切除病灶仍是公认的首选治疗方案［2］。尤其是近年来随着快速康复外科理念的兴起和胸腔镜技术的迅速发展，微创肺癌手术的适应证不断扩大并成为众多有手术指征肺癌患者的标准治疗方式［3］。然而，接受手术的患者仍可能面临疾病复发或远期并发症，如肺炎、迟发性支气管胸膜瘘、营养不良、切口感染等。

WATANABE等［4］指出对术后出院患者的随访有助于医师早期发现术后并发症及潜在的疾病复发。虽然术后规律随访能否真正改善患者预后仍存在争议，但很多医疗中心仍将对接受胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者的随访作为一项常规工作［4］。随访工作常通过面对面沟通或电话随访的形式进行，其目的是了解患者最近的症状、手术恢复情况、有无并发症、病情进展、营养状态和术后治疗等。已有研究发现，电话随访可以达到与常规临床当面随访相当的效果，并且可行性高，更为经济和方便［5-7］。电话随访在发展中国家尤其适用，因为这些国家缺乏与发达国家类似的完善的高水平的全国疾病治疗和监测信息网络，并且这些地区的患者可能会因为医疗价格昂贵或距离医疗中心路途遥远而放弃回到手术医院完成随访［8-9］。在电话随访中，随访人员也可以为无法回院随访的患者提供基本而实用的医疗建议，并且电话随访还会增加术后患者回院随访和继续进行治疗的可能性。电话随访也有其固有的缺点，最主要的是进行过程中患者因参与度低及不信任等因素引起的低应答率。本研究对接受胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者进行了数年的电话随访，发现失访率较高。因此，探索提高电话随访应答率的措施至关重要。本研究通过对胸腔镜肺叶切除术后肺癌患者的随访资料进行回顾性分析，尝试找到可能增加电话随访失访的风险因素，并针对性提出减少失访的策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性研究设计，选取2013年11月—2015年3月于四川大学华西医院肺癌中心及胸外科接受胸腔镜肺叶切除术的非小细胞肺癌患者。排除标准：（1）未留存电话联系方式者；（2）无法电话沟通者（如不会说普通话，仅会难以理解的异地方言或民族语言者）；（3）肺转移癌患者；（4）拟胸腔镜手术，术中中转开胸手术患者；（5）相关研究数据记录不详者。

1.2 方法 收集患者的病历资料，包括性别、手术时年龄、地址、职业、电话类型、有无医疗保险、住院时间、术前合并症、手术医生（本组手术共由7组外科医生团队完成，分别以Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6、Y7代替）、住院期间术后并发症、病理类型、TNM分期［10］、随访距手术时间等可能与失访相关的资料。因不同地区电话运营商通讯服务、收费模式有所区别，故将患者地址纳入可能影响随访结果的因素。只有可能影响非小细胞肺癌患者外科治疗过程并需术前干预的病情才被列入术前合并症，如糖尿病、高血压、哮喘、冠状动脉粥样硬化性心脏病、病态窦房结综合征、需要服用激素的自身免疫性疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、甲状腺功能减退、完全左束支传导阻滞等。住院期间术后并发症主要包括：支气管胸膜瘘、胸腔感染、持续性肺漏气（〉5 d）、肺部并发症〔如健侧肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等〕、心血管并发症（如心律失常、心力衰竭等）、胸内出血、切口感染等。

1.3 随访 按照NCCN指南对接受胸腔镜肺叶切除术患者进行规律随访：对无症状患者，术后2年内每3～6个月随访1次，2～5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次［2］。每次随访均接受病史采集及体格检查，并根据临床需要接受血常规、血生化分析、支气管镜及头胸腹骨等部位的影像学检查。研究人员于2015年10月—2017年3月对患者进行电话随访，研究开始时患者均已出院，随访距手术时间215～1 157 d。两位对方言及普通话均熟练掌握且沟通技巧良好的胸外专科护士负责在既定日期9：00～20：00对患者进行电话呼叫，若手机关机、无信号或无人接听，则发送短信说明。研究人员利用患者住院期间于病历中留下的所有电话号码尽可能对纳入患者进行随访，从而了解有无术后不适、出院后治疗情况及死因等信息，并提供相应专业建议。

1.4 随访指标测量 对于完成随访的死亡患者，电话询问并记录患者死亡时间、死因、出院后并发症情况，随访人员对患者亲属进行安慰。对于完成随访的存活患者，研究人员询问并记录患者随访时症状、出院后并发症情况、营养状况、心理健康及术后治疗等信息。对于初次无法联系的患者，本研究将电话无法联系的原因分为以下5类：电话号码错误或不存在、电话无人接听、手机关机、电话停机、电话无信号，其中第一类患者即归为失访患者。随访人员在不同日期、不同时间点多次（≥3次）电话及短信联系后4类患者，争取完成随访的可能性，若仍无法完成随访，也将之归为失访患者。对于电话接通后不愿回答随访问题的患者或家属，其手术医师亦邀请与其或其他家庭成员沟通，如果依然无法完成随访，此类患者即归为第6类失访患者——不愿应答。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。电话随访失访原因采用描述性分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；等级资料比较采用秩和检验；失访影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 电话随访失访情况分析 2013年11月—2015年3月接受胸腔镜肺叶切除术的非小细胞肺癌患者318例，其中51例因未在其病历资料中找到电话号码被排除。共267例患者纳入研究，截至2017-03-25失访患者35例（13.1%），其中电话号码错误或不存在11例（31.4%），电话无人接听5例（14.3%），手机关机3例（8.6%），电话停机3例（8.6%），电话无信号1例（2.8%），不愿应答12例（34.3%）。

2.2 电话随访失访影响因素分析 纳入患者中有108例因临床病理资料不全未被纳入失访危险因素分析，故对患者电话随访失访因素的分析共纳入159例患者。单因素分析显示，完成随访与失访患者电话类型及TNM分期比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。以完成随访情况为因变量（赋值：1=完成随访，2=失访），以电话类型（赋值：1=固定电话，2=手机；由于失访患者中无人同时预留固定电话及手机号码，且完成随访患者中也仅有2例同时预留了两种电话号码，故此2例患者未纳入多因素Logistic回归模型）、TNM分期（赋值：1=Ⅰ期，2=Ⅱ期，3=Ⅲ期，4=Ⅳ期）为自变量，建立二分类多因素Logistic回归模型，模型预测准确度为91.7%（纳入分析病例数157例），结果显示，电话类型及TNM分期与接受胸腔镜肺叶切除术肺癌患者电话随访失访有回归关系（P＜0.05，见表2）。

表1 完成随访与失访患者临床病理资料比较Table 1 Comparison of clinical and pathological parameters between patients who completed follow-up and those who lost contact in the follow-up

3 讨论

对肺癌术后患者的随访有利于早期发现迟发并发症，同时可以帮助医务人员了解疾病的远期治疗效果，便于提升医疗服务水平［11］。与回院随访相比，对术后患者的电话随访具有方便、经济、高效等优点，然而电话随访也具有较高的失访率［12-13］。寻找电话随访失访的危险因素有利于提高随访应答率。已有研究对小儿乳糜泻、获得性免疫缺陷综合征、乳腺疾病等患者进行了电话随访，并分析了其诸如依从性差、住址迁移率高等失访危险因素，但在肺癌患者中，上述失访危险因素是否适用尚不清楚［14-16］。国内亦有研究对肺癌患者术后失访因素进行评估，但列入失访危险因素的指标不够全面，忽略了肺癌患者手术术式、术前合并症、住院期间术后并发症等可能对失访有潜在影响的因素，并且缺乏对肺癌微创外科患者术后随访的讨论［17-18］。目前以胸腔镜手术为代表的微创外科手术已在肺癌患者的治疗中占主导地位，然而已有研究中尚缺乏对微创肺叶切除术后肺癌患者电话随访失访危险因素评估及干预的探索。本研究通过对胸腔镜肺叶切除术后肺癌患者进行电话随访，较为全面地收集了与失访可能相关的临床病理指标并进行回顾分析，指出了电话随访失访的可能原因，提示了增加电话随访失访率的危险因素，从而为减少微创术后肺癌患者失访提供依据和建议。

表2 接受胸腔镜肺叶切除术肺癌患者电话随访失访影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for lost to follow-up during telephone interview in patients with lung cancer after thoracoscopic lobectomy

本研究中，患者失访的主要原因是电话号码错误或不存在。电话号码错误的最常见原因在于患者出院后改变了电话联系方式。故对拟进行术后随访的患者，住院期间应尽可能多地留存其（包括亲属）联系电话。本研究同时发现异地患者中电话号码错误的比例较高，故对这部分患者，获取更多如邮箱、微信等联系方式可能对提高随访成功率有所帮助。本研究中，拒绝提供患者术后信息的情况（不愿应答）较为多见。在电话随访过程中，研究者发现对于术后死亡患者，接受随访者常提供较少信息就挂断电话。本研究推测无法获取应答可能与以下因素相关：患者对陌生随访电话的不信任、医疗服务过程（医疗流程、服务态度、医疗费用等）和效果未达预期、个人特殊原因等［19］。因此，医疗服务提供者可从改善医疗服务质量、加强医患沟通、出院前向患者联系人告知随访电话号码等方式减少拒绝应答的情况。同时，医务人员应对患者强调：无论疗效如何，接听随访电话均具有积极意义—即可了解患者术后病情及恢复情况，提供保健、治疗建议，并帮助医院进一步提升医疗服务质量。患者电话随访拒绝应答的主要原因仍需进一步研究确定。

本研究发现电话类型和TNM分期为胸腔镜肺叶切除术后患者电话随访失访的独立影响因素，即在住院期间预留固定电话患者比留手机号码患者更容易失访，TNM分期Ⅱ/Ⅲ期患者较Ⅰ期患者的失访率高。陈慕瑶等［18］研究发现，预留固定电话患者术后失访率较低，而本研究结论与其相悖。推测原因可能如下：（1）在移动通信日益占据主导的现代社会，固定电话使用率有逐年下降趋势，较多患者可能停用了固定电话服务，而移动电话在实名认证、附带金融属性等影响下变得不再容易频繁更换；（2）固定电话为家庭电话，且无未接来电显示，由于患者外出或工作错过接听的概率较大；（3）两研究纳入患者群体不同：本研究纳入患者为胸腔镜肺叶切除术后患者，而陈慕瑶等［18］研究纳入“肺癌手术患者”，这一群体存在较大异质性。本研究提示，对于需要随访的微创术后肺癌患者，住院期间应尽可能多地预留其移动电话联系方式，以便于提高随访成功率。已有研究发现，肿瘤分期与患者随访应答积极性相关，即TNM分期越早的患者在随访时应答积极性越高，能提供更高质量的随访信息［19］。本研究亦有类似发现，究其原因，TNM分期较晚的肺癌患者不良预后的概率增加，患者可能因对治疗效果不满或患者去世后避讳等不愿再向随访人员提供患者术后相关信息。而TNM分期较早的患者生存质量高，生存期长，对医疗行为存在较高的认可度，故失访率较低。因此，对于术后TNM分期较晚的患者，医务人员除了尽可能多地收集其电话、邮箱、QQ、微信等联系方式，还应详细告知患者随访工作的意义及日程，在严格定期随访过程中动态更新随访联系信息。此外，随访人员还可考虑在患者出院前为其提供随访咨询专用电话号码、随访微信群等，由专人持续维护上述随访平台。

本研究回顾性地对接受胸腔镜肺叶切除术的患者单次随访进行了单中心研究，研究结论可能对减少其他外科疾病术后患者的失访具有参考意义。然而，不同疾病具有不同的流行病学及临床特点，本研究结论是否适用于其他疾病患者的随访尚需进一步研究。

综上所述，对肺癌术后患者的定期随访有利于监测术后远期并发症及复发，电话随访是一种快速、高效的了解出院患者情况的方式，然而其也面临着较高的失访率。对拟行胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者，电话号码更改、医疗服务和效果未达预期、对随访电话的不信任等为可能的失访原因，仅预留固定电话和术后TNM分期晚期是增加失访率的危险因素。对术后失访高危患者，医疗机构应采取更多应对措施，从而提高随访应答率。