2 097例急诊科泌尿系统结石患者用药分析

胡馨月，杜 倩

(重庆医科大学附属第三医院(捷尔医院)药剂科，重庆 401120)

泌尿系统结石是泌尿系统常见疾病，患者会突发腰腹部剧烈疼痛，并向下腹部及会阴放射，常伴有腹胀、恶心和呕吐，尿路症状常见尿频、尿急和排尿困难[1]。急诊科泌尿系统结石患者以肾结石和输尿管结石患者最为常见，及时有效地缓解疼痛是急诊治疗的关键。现对重庆医科大学附属第三医院(捷尔医院)(以下简称“我院”)急诊泌尿系统结石患者用药情况进行统计分析，为促进临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

研究数据来源于我院医院信息系统中2016年4月至2018年6月于急诊就诊的泌尿系统结石患者的信息，排除诊断为“胃肠炎”“阑尾炎”及“胆结石”的患者。提取数据类型包括患者一般信息、病历诊断信息、尿常规检验信息(包括尿隐血定性检查、尿蛋白定性检查)和用药情况等。采用SAS9.2软件对所提取的数据进行频数统计，采用SPSS 12.0软件进行数据分析。

2 结果

2.1 泌尿系统结石患者的一般情况

通过信息筛选，共提取2 313份病历，涉及2 097例患者，其中，男性患者1 538例(占73.34%)，女性患者559例(占26.66%)，男性患者明显多于女性患者；18～40岁患者居多，未成年人并不多见，见表1。167例患者(占7.96%)因泌尿系统结石在急诊科重复就诊，说明泌尿系统结石复发率较高，其所致急性疼痛不能通过单次就诊解决。其中，138例患者就诊2次，17例患者就诊3次，6例患者就诊4次，1例患者就诊5次，3例患者就诊6次，1例患者就诊9次，1例患者就诊10次。

表1 不同年龄段泌尿系统结石患者的性别分布Tab 1 Distribution of gender and age in patients with urinary calculi

2.2 泌尿系统结石患者的尿常规检查结果

2 313份病历中，进行尿常规检验的病历有956份(占41.33%)。956份送检病历中，尿隐血定性分析结果为阳性的病历有765份(占80.02%)，说明大多数泌尿系统结石患者出现了不同程度的尿路损伤；尿白细胞定性分析结果为阳性的病历有168份(占17.57%)，说明部分泌尿系统结石患者可能发生尿路感染；尿隐血、尿白细胞定性分析结果均为阳性结果的病历有137份，说明出现尿路感染的患者大多有尿路损伤，但损伤程度与感染程度没有相关性，见表2。

表2 泌尿系统结石患者的尿常规检查结果Tab 2 Routine urine test results of patients with urinary calculi

2.3 泌尿系统结石患者的诊断分布

2 313份病历中，诊断为“输尿管结石”的病历最多，为627份(占27.11%)；诊断为“肾结石”的病历有172份(占7.44%)；诊断为“结石伴感染”的病历有156份(占6.74%)；诊断为“尿路感染”的病历有104份(占4.50%)；另外，还有其他诊断。

2.4 泌尿系统结石患者的用药情况

2.4.1 整体用药情况：2 313份病历中，有用药记录的病历为1 732份。镇痛药使用例次数最高(1 556例次)，主要涉及阿片类药物(地佐辛使用例次数最高)，非甾体抗炎药的使用较少(仅84例次)；解痉药中，解除内脏平滑肌痉挛和促进结石排出的药物间苯三酚的使用例次数较高，α受体阻断剂坦索罗辛的使用例次数较低；用于治疗尿路感染的抗菌药物主要为左氧氟沙星，头孢菌素类抗菌药物的使用较少；中成药中，热淋清颗粒和肾石通片的使用例次数较高，见表3。

表3 泌尿系统结石患者的用药情况Tab 3 Application of drugs in patients with urinary calculi

2.4.2 联合用药情况：将1 732份病历所用药物按照镇痛药、解痉药、排石类中成药、抗菌药物及其他分类，其中，含有镇痛药病历1 349份(占77.89%)，含有解痉药病历1 120份(占64.67%)，含有排石类中成药病历532份(占30.72%)，含有抗菌药物病历440份(占25.40%)。采用联合用药方案的病历共1 233份(占总病历数的71.19%)，主要涉及镇痛药(1 053份，占联合用药病历数的85.40%)和解痉药(1 037份，占联合用药病历数的84.10%)；采用单独用药方案的病历共499份(占总病历数的28.81%)，主要涉及镇痛药(296份，占单独用药病历数的59.32%)为主，见表4。

3 讨论

3.1 镇痛药

肾绞痛是泌尿系统结石的常见急症，需紧急处理。急诊治疗的重要目的就是及时有效地缓解患者的疼痛状态。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)》[2]，针对泌尿系统结石肾绞痛的治疗，主要包括3类药物，即非甾体抗炎药、阿片类镇痛药和解痉药。我院急诊科使用的镇痛药主要包括中强效的阿片类镇痛药，如地佐辛注射液、哌替啶注射液；非阿片类强效镇痛药，如曲马多注射液；有解痉排石效果的药物，如注射用间苯三酚和消旋山莨菪碱注射液。其中，地佐辛、间苯三酚的使用频率最高。

表4 泌尿系统结石患者联合用药情况Tab 4 Drug combination in patients with urinary calculi

阿片类镇痛药中，地佐辛的使用例次数远高于哌替啶。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，为新型阿片类镇痛药，是阿片受体混合激动-拮抗剂，对κ受体完全激动，在人体内吸收、分布迅速，半衰期长，故其镇痛作用强、起效快且作用时间长[3]；另外，地佐辛对μ受体具有激动-拮抗作用，可减少呼吸抑制和成瘾性，也能减少恶心、呕吐的发生[4]；地佐辛无δ受体活性，很少出现烦躁不安、焦虑不适等状态[5]。有研究认为，地佐辛用于治疗结石引发的肾绞痛或输尿管绞痛安全、有效，与吗啡相比，地佐辛不良反应发生率较低[6]，且15 mg地佐辛比10 mg吗啡的镇痛效果更佳。哌替啶与地佐辛的镇痛作用相似，起效时间及维持时间均相差不大，但哌替啶致呕吐的不良反应更大[7]，而地佐辛成瘾性和不良反应相对较小。另外，地佐辛为第2类精神药品，处方手续更为简单，获取方便，也是急诊科医师倾向于使用地佐辛的重要原因之一。

曲马多主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体，其镇痛效果较地佐辛弱，更易发生恶心、呕吐等不良反应[8]；有研究认为，其用于输尿管结石所致肾绞痛的效果劣于地佐辛[9]。因此，地佐辛在急诊泌尿系统结石的镇痛治疗中使用例次数明显高于哌替啶、曲马多，可能与地佐辛处方手续简便、镇痛作用强、起效时间快且不良反应少有关。但地佐辛的价格高于哌替啶、曲马多，从药物经济学方面而言，还需更多研究证据支持地佐辛为急诊泌尿系统结石患者的最优选择。

另外，尽管《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)》《欧洲泌尿系结石诊疗指南2005》[10]等相关行业诊疗指南或规范中均提到，应首选非甾体抗炎药作为镇痛治疗的首选，但我院急诊泌尿结石患者镇痛治疗时非甾体抗炎药的使用例次数明显低于其他类别镇痛药。这可能是因为急诊患者普遍病情较急，迅速镇痛意愿强烈，非甾体抗炎药的口服或直肠给药方式起效较慢，而静脉给药的不良反应发生率高于其他给药方式[11]；且非甾体抗炎药不适用于有肾损伤、心力衰竭和胃溃疡风险的患者[12]，因此，限制了其在急诊肾绞痛镇痛方面的应用。应对就诊患者进行疼痛评估，对于轻中度疼痛且无使用禁忌证者，可首选非甾体抗炎药，以减少阿片类药物和曲马多等管制药品的用量。

3.2 解痉药

解痉药是泌尿系统结石伴肾绞痛急症期的基本治疗药物之一，其作用为扩张内脏平滑肌，促进结石排出。我院常用的解痉药为山莨菪碱、间苯三酚。山莨菪碱为胆碱受体阻断剂，主要作用于内脏平滑肌，有助于解除输尿管痉挛，松动嵌顿的结石，利于结石排出[13]；但由于其阻断M受体，在使用过程中会诱发一系列不良反应，如排尿困难、心悸等。间苯三酚直接作用于胃肠道平滑肌和泌尿生殖道平滑肌，是亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，且能选择性松弛痉挛的平滑肌细胞，不影响正常平滑肌细胞；静脉滴注间苯三酚能治疗结石引起的肾绞痛，并有助于结石的排出，且不会产生抗胆碱样不良反应[14]。因此，间苯三酚的使用例次数高于山莨菪碱。另外，黄体酮为性激素类药物，但有研究认为，其可以抑制平滑肌收缩，从而缓解痉挛，对镇痛和排石具有一定的疗效[15]。黄体酮注射液的说明书适应证为月经失调，如闭经和功能性子宫出血、黄体功能不足、先兆流产和习惯性流产(因黄体不足引起者)、经前期综合征，其用于泌尿系统结石属于超说明书用药，且相关研究并非强证据推荐。因此，随着医院诊疗工作的规范，泌尿系统结石患者使用黄体酮的例次数明显少于其他有明确作用的解痉药。α受体阻断剂能缓解输尿管平滑肌痉挛，对肾绞痛有一定的治疗效果，但其确切疗效有待更多临床观察[2]。

3.3 抗菌药物

根据我院急诊泌尿系统结石患者尿常规检查结果，尿隐血阳性者占80.02%，提示大部分泌尿系统结石患者伴有尿路损伤；白细胞阳性者占17.57%，说明泌尿结石患者发生尿路感染的比例不低。我院急诊科针对结石伴尿路感染使用最多的抗菌药物为左氧氟沙星，其次为头孢他啶。尿路感染常见病原微生物为来自肠道的细菌，以革兰阴性杆菌为主，60%～80%为大肠埃希菌，其他为克雷伯杆菌、粪链球菌等。左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，抗菌谱广，可覆盖大多数阳性菌、肠杆菌科细菌及部分厌氧菌，甚至对非发酵菌也有一定作用。左氧氟沙星98%以原形药经尿路排泄，其尿药浓度明显高于血药浓度，且为浓度依赖性抗菌药物，1日给药1次即可[16]。尽管大肠埃希菌对氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率逐年升高，但我院细菌耐药性监测结果提示，大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率约为30%，左氧氟沙星仍可作为泌尿系统感染的经验性治疗药物。

头孢他啶对大肠埃希菌作用强大，绝大部分也以原形药经肾脏排泄，但是，其为时间依赖性抗菌药物，需1日多次给药，导致部分患者依从性不佳。另外，我国医疗机构中普遍存在头孢菌素类抗菌药物过度皮肤过敏试验等现象，使一部分患者存在“头孢过敏”的陈述，也限制了头孢菌素类抗菌药物的使用。因此，在抗菌谱、用药依从性和使用便利等方面综合考虑，氟喹诺酮类抗菌药物左氧氟沙星为急诊泌尿系统结石伴感染的首选抗感染药。

不同于其他药物排除结石后即可结束疗程，抗感染治疗一般需多日给药，以达到细菌清除。因此，将抗感染药按照注射剂型与口服剂型区分，分析患者院内院外的服药倾向。所有患者的抗感染治疗均以左氧氟沙星为主；在院治疗患者给予注射剂型的抗菌药物，一部分院外继续口服左氧氟沙星序贯治疗，还有小部分患者使用头孢菌素类抗菌药物治疗，院外继续口服头孢菌素类抗菌药物。

建议加强急诊泌尿结石伴感染患者的细菌送检，监测其主要致病菌的耐药率，促进氟喹诺酮类抗菌药物的合理应用。

3.4 排石类中成药

常用的辅助结石排出类中成药如肾石通片、热淋清颗粒也具有较高使用频率。中医理论中，泌尿系统结石的中医病因病机主要是下焦湿热、肾气亏虚和下焦瘀滞。根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》，下焦湿热兼瘀滞证的主要表现为腰痛或腹痛或小便湿痛，伴尿中带血，次要表现为排尿中断，解时刺痛难忍，大便秘结，腹胀、恶心及呕吐等，治疗上应给予清利湿热、利尿通淋和消坚化石。肾石通片由金钱草、王不留行、萹蓄、瞿麦、鸡内金、海金沙、丹参、延胡素、木香和牛膝等10味中药组成。其中，金钱草可清利湿热、通淋消肿，抑制一水草酸钙结晶的生长；王不留行可利尿，以增加输尿管蠕动；两者合用，可清利湿热、活血通淋，利于结石排出。萹蓄、瞿麦、鸡内金和海金沙有消坚化石、通淋的功效；丹参、延胡素和木香有祛瘀、行气和止痛的功效；牛膝可逐淤通经、利尿通淋[17]。诸药合用，共奏清热利湿、活血止痛和化石排石的功效，可以有效缩小结石体积，减少结石数量，快速缓解泌尿系统结石症状[18]。热淋清颗粒是以贵州苗药头花蓼为原料制备的纯中药制剂， 具有清热泻火、利尿通淋的功效，通过增加尿流量，促使输尿管蠕动，以促进小结石的排出。热淋清颗粒还具有一定的抗感染功效，可用于尿路感染和尿急、尿痛的辅助治疗[19]。因此，使用中成药辅助治疗可能会加快泌尿系统结石患者的病情缓解，但其有效性仍需较大规模的多中心随机临床试验证实。

3.5 其他药物及联合用药

急诊泌尿系统结石患者使用较多的还有消化系统用药。其中，甲氧氯普胺可用于对症治疗患者出现的恶心、呕吐症状。质子泵抑制剂如奥美拉唑的主要适应证为消化性溃疡病、胃食管反流、咽喉反流、巴雷特食管、应激性溃疡的预防及胃泌素瘤。诊断为泌尿系统结石的患者使用质子泵抑制剂，可能是用于疼痛所致的应激性恶心、呕吐，针对此种情况给予对症治疗即可，除非患者既往存在消化道溃疡等相关病症，应激可能加重消化道症状，否则使用质子泵抑制剂的合理性有待商榷。

部分患者伴有肉眼可见血尿，因此，有部分病历使用了止血药卡络磺钠。该药主要作用于毛细血管破裂导致的出血，对于结石损伤尿路导致的血尿具有一定的作用。

急诊泌尿系统结石患者的药物治疗以联合用药为主，单独用药主要涉及镇痛药，说明病情轻微的患者，可能处于结石即将排出或刚排出后的疼痛状态，仅给予镇痛治疗即可。随着合用药物种类的增多，镇痛和解痉治疗成为基础治疗，排石类中成药、抗菌药物的使用也逐渐增多，说明病情严重者伴发感染的可能性更大。

总之，我院急诊泌尿系统结石患者的用药治疗中，针对急性肾绞痛使用阿片类镇痛药和解痉药，针对尿路感染使用抗菌药物，针对应激性消化道反应给予质子泵抑制剂，并给予排石类中成药辅助治疗，用药基本合理。但仍需加强质子泵抑制剂的适应证审查，同时需开展更多临床研究，进一步证实用药方案是否最适宜并符合经济学原则。