2 403例妇产科术后感染患者多重耐药菌监测与耐药性分析

吉 柳，李晓军，武文慧，阎丽丽，郝 敏

(大连市妇幼保健院药剂科，辽宁 大连 116033)

感染是妇产科手术常见的并发症之一，而由多重耐药菌导致的术后感染是患者住院时间延长、费用增加及院内感染发病率升高的最主要原因[1]。虽然细菌培养和药物敏感试验结果可指导临床选择抗菌药物，但由于结果的滞后性，使多重耐药菌的临床治疗多依赖于经验治疗，因此，了解多重耐药菌的耐药性具有重要意义。本研究通过监测并分析大连市妇幼保健院(以下简称“我院”)术后感染患者多重耐药菌的种类、分布及耐药性，为术后感染的临床经验治疗和抗菌药物的合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2016年7月至2018年6月我院妇产科手术术后感染患者标本中分离出的多重耐药菌，剔除同一患者相同部位的重复菌株。手术类型包括腹腔镜手术、宫腔镜手术、开腹手术和剖宫产术等；送检标本包括宫腔分泌物、阴道分泌物、切口分泌物、引流液和全血等。

1.2 方法

回顾性分析多重耐药菌的种类、分布及耐药性。其中，构成比=某种多重耐药菌菌株数/研究期限内多重耐药菌株总菌株数×100%；耐药率=(对该抗菌药物耐药的菌株数+对该抗菌药物中介的菌株数)/该抗菌药物的药物敏感试验总菌株数×100%。

1.3 多重耐药菌判定标准

多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药性的细菌[2]。

1.4 术后感染判定标准

参照《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》，我院术后感染主要为手术部位切口感染和生殖道感染，具体判定标准为：术后出现发热(≥38.0 ℃)，同时伴有白细胞计数、中性粒细胞百分比及C反应蛋白水平升高等。

2 结果

2.1 多重耐药菌检测结果及菌株种类分布

2016年7月至2018年6月我院妇科和产科发生术后感染的患者共2 403例，占总出院人数的4.10%(2 403/58 604)，细菌培养阳性患者1 658例，其中培养出多重耐药菌208株。208株多重耐药菌中，革兰阴性菌175株(占84.13%)，革兰阳性菌33株(占15.87%)，见表1；阴道分泌物中检出的菌株数最多(94株，占45.19%)，其次为宫腔分泌物(50株，占24.04%)，另外，引流液中检出27株(占12.98%)，全血中检出19株(占9.13%)，切口分泌物中检出18株(占8.65%)。

表1 术后感染患者检出的多重耐药菌种类分布Tab 1 Distribution of multidrug-resistant strains in postoperative infection patients

2.2 多重耐药菌对常用抗菌药物的耐药性

我院分离的多重耐药菌中，对常用抗菌药耐药率>60%的细菌近10种；革兰阴性菌以大肠埃希菌为主，其对氨苄西林的耐药率达100%，对阿米卡星、头孢替坦、美罗培南、亚胺培南和哌拉西林他唑巴坦的敏感性好，耐药率<10%，见表2；革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，其对苄青霉素、红霉素和苯唑西林的耐药率>80%，对替加环素、万古霉素和利奈唑胺的敏感性为100%，尚未发现对万古耐药菌株，见表3。

表2 多重耐药革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性Tab 2 Resistance of commonly used antimicrobial agent in Gram-negative bacteria

注：“—”表示无相关数据

Note：“—”means no relevant data

3 讨论

3.1 多重耐药菌的种类和分布

近年来，随着抗菌药物的预防性应用逐渐规范，术后感染的发生率逐渐降低，但术后多重耐药菌感染仍是困扰临床的急需解决的问题。多重耐药菌具有地区和科室特性，我院为妇产科专科医院，术后多重耐药菌感染发生率为8.6%，共分离出6种多重耐药菌，分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪肠球菌，均为条件致病菌，且以革兰阴性菌为主，其中最常见的为多重耐药大肠埃希菌(占77.4%)，与文献报道的综合医院常见病原菌一致[3-6]。大肠埃希菌为我院术后感染最常见的多重耐药菌的原因包括：(1)我院送检标本主要为分泌物标本，有研究结果显示，大肠埃希菌更易在分泌物标本和尿液标本中检出[7]。(2)大肠埃希菌主要存在于人体肠道，妇产科手术主要涉及子宫、阴道或盆腔，易发生肠道菌感染；另外，妇产科手术术后通常留置导尿管，易引起泌尿道感染。

表3 多重耐药革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药性Tab 3 Resistance of commonly used antimicrobial agents in Gram-positive bacteria

注：“—”表示无相关数据

Note：“—”means no relevant data

3.2 多重耐药菌的耐药性

本调查结果显示，我院多重耐药大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率达100%，对复方磺胺甲唑、头孢曲松、头孢唑啉和头孢呋辛的耐药率>75%，对氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮、哌拉西林、头孢噻肟、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率>50%，对氨曲南的耐药率<30%，对阿米卡星、头孢替坦、美罗培南、亚胺培南和哌拉西林他唑巴坦的耐药率<10%。上述结果与2014年我院微生物室统计的全院产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率基本一致[8]，但对氨曲南的耐药率明显降低。研究结果表明，细菌对抗菌药物的耐药性与抗菌药物的广泛应用特别是无指征滥用有关[9]。实施抗菌药物分级管理后，氨曲南作为限制使用级抗菌药物，其在临床的使用量逐渐降低。妇产科手术为我院常见的Ⅱ类或Ⅲ类切口手术，参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[10]，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，预防用药应由克林霉素+氨曲南改为克林霉素+氨基糖苷类抗菌药物或氨基糖苷类抗菌药物+甲硝唑，使氨曲南的使用量再次大大降低。多重耐药菌对氨曲南的耐药率降低与氨曲南的使用量降低成正相关。

3.3 多重耐药菌感染的治疗

多重耐药菌引起的感染具有复杂性和难治性等特点[11]。及时、有效地控制感染，不仅可以减轻患者痛苦，避免发展为更严重的菌血症或败血症，还可以缩短住院时间，减轻患者和医院的经济负担。药物敏感试验结果是目前指导临床选择抗菌药物的重要依据，但从微生物标本送检到药物敏感试验结果报告需4～7 d，在此期间抗菌药物的选择依赖于经验治疗。经验治疗通常依据患者感染的部位、性质、可能的病原菌及病原菌的耐药性选择药物，并制订相应的给药方案。

妇产科手术特别是经阴道的妇产科手术为Ⅱ类切口手术，围术期发生感染的可能病原菌为革兰阴性杆菌、肠球菌属、B族链球菌和厌氧菌，若为多重耐药菌感染，最常见的为多重耐药大肠埃希菌。患者术后感染的主要表现为预防性使用抗菌药物效果不佳，出现发热，并伴有白细胞计数、中性粒细胞百分比及C反应蛋白水平升高。研究结果显示，妇产科术后感染多重耐药菌的高危因素包括高龄、住院时间长、多种抗菌药物联合应用及长时间使用抗菌药物等[12]。应结合患者临床表现及相关病史，对于有可能为多重耐药菌感染的患者，及时选择有效药物进行经验性治疗。

参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[10]，抗菌药物的经验性治疗方面，目标细菌对其耐药率>75%的抗菌药物，应暂停使用；目标细菌对其耐药率>50%的抗菌药物，应参照药物敏感试验结果选用；目标细菌对其耐药率>30%的抗菌药物，应将预警信息通报本机构医务人员。本研究的细菌耐药性结果提示，多重耐药大肠埃希菌对其耐药率低的药品包括阿米卡星、头孢替坦、美罗培南、亚胺培南和哌拉西林他唑巴坦；但《多重耐药菌医院感染预防和控制中国专家共识》指出，阿米卡星为氨基糖苷类抗菌药物，不适用于多重耐药菌的经验性治疗，只可作为重症感染的联合治疗[2，13]。而且，碳青霉烯类抗菌药物如美罗培南、亚胺培南及第4代头孢如头孢替坦为特殊使用级抗菌药物，因此，建议选择含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂作为多重耐药大肠埃希菌的经验性治疗方案。头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦为临床常用的含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，研究结果显示，二者治疗细菌性感染的安全性和有效性相当[14]，但头孢哌酮舒巴坦在治疗革兰阴性菌(包括多重耐药菌)感染时更具有成本-效果优势[15]。

综上所述，多重耐药大肠埃希菌是我院妇产科术后感染最常见的多重耐药菌；对于可能为多重耐药菌感染的患者，应尽早开始目标性治疗，选择对多重耐药大肠埃希菌耐药率低的抗菌药物，建议首选含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂进行经验性治疗。另外，应加强医院各科室间的沟通，尽量做到药物品种与药物敏感试验结果对称，以减少临床抗菌药物选择压力。只有医院各科室共同努力，才能提高抗菌药物合理应用水平。