新干预措施实施前后静脉药物配置中心不合理医嘱调查与分析

曹剑鹰，雷有峰

(上海市公共卫生临床中心药剂科，上海 201508)

上海市公共卫生临床中心(以下简称“我院”)于2013年创建了静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)，负责住院长期静脉输液的配置，为临床医疗提供优质服务，也是我院集临床与科研为一体的机构。药师对静脉用药医嘱的合理性、药物的相容性和稳定性做出科学的判断，针对不合理医嘱及时提出调整的建议，确认其正确性、合理性和完整性之后才能进入配置流程[1]。我院PIVAS的规模从刚开始的几个病区扩展至现在的21个病区，随着工作量不断增长，不合理医嘱也随之增多。为遏制这一趋势，2017年我院在已有的干预措施的基础上会同医务科、病区等多部门对医院不良事件加大了奖惩力度，通过加强药师的培训及与医师之间的沟通、对不愿修改不合理医嘱的行为进行上报和拒绝调配等措施，极大地鼓励了员工的工作积极性。本研究考察了我院新修订不合理医嘱干预措施前后PIVAS审核的不合理医嘱变化情况，旨在为临床合理用药提供典型案例，降低重复的不合理医嘱发生率，现报告如下。

1 资料与方法

采用回顾性方法，调查新措施干预前(2016年1—6月)、干预后(2017年7—12月)PIVAS住院长期医嘱静脉输液医嘱，根据药品说明书、《临床静脉用药调配与使用指南》《新编药物学》(17版)[2]、《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》和《中国医师药师临床用药指南》[3]等参考资料，对不合理医嘱情况进行统计与对比分析。

2 结果

2.1 干预前后PIVAS长期医嘱中不合理医嘱及所占比例

干预前，PIVAS 162 698份长期医嘱中，不合理医嘱154份(占0.09%)；干预后，PIVAS 234 349份长期医嘱中，不合理医嘱298份(占0.13%)； 干预前后不合理医嘱所占比例基本持平，见表1。

2.2 干预前后PIVAS长期医嘱中不合理医嘱及所占比例的变化趋势

干预后，随着医院业务的不断增长，不合理医嘱数也呈现增长趋势，但不合理医嘱所占比例与干预前相当，表明在大业务量下新干预措施能有效控制医嘱不合理情况，见图1。

表1 干预前后PIVAS长期医嘱中不合理医嘱及所占比例Tab 1 Irrational medical orders and its proportion accounted for long-term medical orders in PIVAS before and after intervention

图1 干预前后PIVAS长期医嘱中不合理医嘱及所占比例的变化趋势Fig 1 Variation trend of irrational medical orders and its proportion accounted for long-term medical orders in PIVAS before and after intervention

2.3 干预前后各科室不合理医嘱及所占比例

与干预前比较，干预后各科室不合理医嘱占总医嘱数的比例整体呈降低趋势，其中9病区、20病区和27病区降幅尤为明显，见图2。

图2 干预前后各科室不合理医嘱及所占比例Fig 2 Irrational medical orders and its distribution of clinical departments

2.4 不合理医嘱类型统计情况

452份PIVAS不合理医嘱主要表现为溶剂选用不当、调配浓度不当、给药剂量不当及药物配伍不当等方面，见表2。

3 讨论

3.1 溶剂选用不当

溶剂能够溶解固体、液体或气体溶质而成混合物，临床常用药物的溶剂主要包括0.9%氯化钠注射液、葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液及葡萄糖氯化钠注射液等。不适当的溶剂与药物混合后可能破坏药物的结构，影响药物的溶解度，可导致药液浑浊、产生沉淀和疗效降低等，甚至导致医源性疾病[4-5]。因此，正确选择溶剂也是临床合理用药的重要环节。

表2 PIVAS不合理医嘱类型分布Tab 2 Distribution of types of irrational medical orders in PIVAS

例如：(1)丹参注射液与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液配伍，会引起药物的理化性质降低，最终导致药物的疗效降低。根据《临床静脉药物调配与使用指南》，丹参注射液只能使用5%葡萄糖注射液作为溶剂[6]。(2)多烯磷脂酰胆碱注射液与氯化钠注射液配伍。根据药品说明书，多烯磷脂酰胆碱注射液严禁使用电解质溶液稀释，也不可与其他任何注射液混合注射。(3)注射用两性霉素B未与专用溶剂配伍，出现溶液浑浊，主要成分含量降低，影响药效的发挥[7]。药物配制成溶液后，应在规定的时间内使用，以免发生药物理化性质的改变，使药物不能发挥应有的疗效，甚至出现更为严重的不良反应/事件。

3.2 调配浓度不当

成品输液的浓度过高有引发不良反应的风险，过低则达不到药物本身的治疗效果。例如：(1)丙氨酰谷氨酰胺注射液为高浓度溶液，不能直接输液，输注前须用氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液混合，然后与载体一起输注；1体积的本品应至少与5体积的载体溶液混合。该药对输注速度、浓度的要求较严格，操作不当可能出现寒颤、恶心等不良反应[8]。(2)蔗糖铁注射液10 ml与0.9%氯化钠注射液250 ml配伍。根据药品说明书，1 ml的蔗糖铁注射液最多只能稀释至20 ml的0.9%氯化钠注射液中，因此，该医嘱的溶剂应改为<200 ml的0.9氯化钠注射液。

3.3 药物配伍不当

药物配伍不当会使药物之间产生物理或化学反应，使主要成分降解或疗效消失，使配置的输液变得不稳定，影响药动学。例如：(1)20%脂肪乳注射液不能与葡萄糖注射液直接混合。因为葡萄糖注射液的pH为3.2～5.5，为酸性药物，脂肪乳的pH约为8，当胃肠外营养液的pH降低时，脂肪颗粒表面磷脂分子的亲水端发生电离改变，负电位下降，导致脂肪粒之间的排斥力减弱，从而影响脂肪乳的稳定性。(2)维生素B12与维生素C混合制成溶液后，维生素B12的效价显著降低。这是因为维生素B12被具有强还原性的维生素C分解破坏，其疗效降低。许多药物在固体状态或溶液中加入一定的稳定剂时，处于较无毒的状态，当与一些药物制剂配伍后，因pH、离子强度及溶剂等发生变化而变得不稳定[9]。(3)头孢曲松与葡萄糖酸钙配伍使用。头孢曲松易与钙离子形成不溶性沉淀头孢曲松钙，而含有沉淀或微粒的药液静脉给药时，因沉淀或微粒可堵塞毛细血管或在组织中沉淀形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾及肺等重要器官，可导致患者死亡[10]。为确保安全，最好在使用头孢曲松前、后48 h内不使用钙剂。

3.4 给药频次不当

药物的给药频次必须严格遵守药品说明书的要求，1日给药1次的药物大多半衰期较长，若1日内多次给药，不仅不增加药效，反而会导致积蓄中毒，使药品不良反应成倍增加，危害患者机体。例如：(1)医嘱开具注射用比阿培南600 mg，1日3次。药品说明书中指出，该药成人1日0.6 g，分2次滴注，1次30～60 min；可根据患者年龄、症状适当增减给药剂量，但最大日剂量不得超过1.2 g，超过最大用量可能会出现皮疹/皮肤瘙痒、恶心、呕吐及腹泻等不良反应[11]。(2)医嘱开具注射用头孢哌酮舒巴坦4.5 g，1日3次。药品说明书中指出，在治疗严重感染或难治性感染时，该药的日剂量可增至12 g(头孢哌酮与舒巴坦的比例为2 ∶ 1，即头孢哌酮8 g、舒巴坦4 g)。舒巴坦推荐最大日剂量为4 g，超过最大剂量可能会出现腹泻、头痛及发热等症状。(3)医嘱开具头孢美唑钠1 g，1日1次。头孢菌素类属于时间依赖性抗菌药物，1日给药1次效果不佳，不能达到最低抑菌浓度，故应增加1日给药次数[12]。

3.5 给药剂量不当

给药剂量不当的医嘱主要表现为药品的超剂量使用。超出常用量并不会使疗效得到提高，相反可能会使药物在体内蓄积，产生不必要的不良反应，还会增加患者的经济负担，造成医疗资源的浪费。例如：(1)医嘱开具醒脑静注射液30 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml，1日2次。药品说明书中指出，醒脑静注射液用量为1次10～20 ml，溶剂量为250～500 ml。临床研究结果表明，醒脑静注射液治疗脑梗死的疗效显著，建议用法与用量为醒脑静注射液30 ml，溶于溶剂250 ml中，静脉滴注，1日1次[13]。(2)医嘱开具氯化钾1.5 g加入至转化糖电解质注射用500 ml中，该医嘱中钾离子超过限量。500 ml的溶剂中最多加入1.5 g的氯化钾，相当于10%氯化钾注射液(10 ml)1.5支。而转化糖电解质注射液中含有相当于0.93 g的氯化钾，该医嘱中氯化钾总含量为2.43 g，钾离子浓度超过限量。氯化钾为高危药品，静脉滴注浓度较高或滴注速度较快时容易导致心脏毒性反应，错误使用会导致严重的不良反应甚至导致患者死亡，因此，在使用该类药物时，药师应特别注意；氯化钾注射液与其他含钾制剂或溶剂联合应用时，更应慎重用药，应考虑钾离子浓度是否超过限量[14]。

4 结论

本研究结果显示，经过PIVAS审方药师的干预，在临床医嘱数量飞速增长的情况下，虽然静脉用药不合理医嘱所占比例呈现出可控增长的趋势，但各病区不合理医嘱所占比例呈降低趋势，由此可见PIVAS审核医嘱的重要性。目前，我院PIVAS业务量逐渐增长，这也是对药师团队的一个挑战。现阶段，药师审核医嘱时，仅凭查阅药品说明书和相关资料判定医嘱的合理性，信息来源较局限。药师应与时俱进，参与临床查房，加强合理用药信息的宣传，及时与医师沟通医药信息，定期归纳、总结不合理用药医嘱并及时反馈至临床[15]。为提高药师的业务能力，我院PIVAS组织药师和医护人员进行了合理用药知识的培训。随着新药的不断上市，用药选择范围越来越大，要求药师不断学习并时时关注新药资料；而一些老药在实践中更改用法与用量、适应证、给药途径及配伍等，也要求药师同时关注老药的药品说明书的修改，解决用药发生的问题，预防潜在的问题，加强责任心，严把医嘱审核关。同时，利用早交班时间对PIVAS所有药师及护士进行不合理医嘱培训，每周定期进行强化培训；每周将汇总的不合理医嘱及其原因和干预结果对全科人员进行培训，并定期对医师进行培训，严格把控各环节，促进用药的合理化。虽然新修订的干预措施取得了一些成绩，但路还很长，面对不断增长的业务量，我院PIVAS将不断进取，精益求精，以保障临床用药工作的顺利进行。