静脉药物配置中心药师对不合理用药处方的干预效果分析

许雪飞，李 慧，黄俊铭，冯 霞，王若伦

(广州医科大学附属第二医院药学部，广东 广州 510260)

增加药师审方步骤、积极构建临床医嘱的审核目前已成为静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)最重要的改变，也是亮点之一。对静脉用药不合理处方进行事前干预，及时纠正处方中的不合理之处，可以有效地避免医疗事故的发生，减少输液不良反应。借助PIVAS，审方药师可为临床医师及护士提供用药配伍等相关的咨询，合理指导临床用药，确保患者得到安全、有效和经济的药物治疗。PIVAS使药师的工作从后台走上前台，这一改变，对于我国药师工作具有划时代的意义。广州医科大学附属第二医院(以下简称“我院”)于2002年成立PIVAS，承担着20个病区的长期医嘱用药及临时化疗医嘱用药、全肠外营养(total parenteral nutrition)液的配置；通过医嘱电子传输系统，审方药师负责审核病区每日提交的医嘱，在实施过程中不断完善，目前已建立成熟的工作模式。现对我院PIVAS药师审核的不合理用药处方进行分类整理分析，评估审方药师工作实施的可行性和有效性，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2013—2017年我院PIVAS接收的处方、不合理处方登记本及不合理用药反馈单。

1.2 方法

对审核的不合理用药处方进行分类统计，逐年分析变化趋势，并通过用药反馈单调查临床接受程度。从不合理用药处方总数、高警示药品不合理应用处方数及中药注射剂不合理应用处方数等方面评估审方药师的干预效果。

1.2.1 处方用药合理性审核依据：以药品说明书、《中华人民共和药典·临床用药须知》(2015年版)[1]、《静脉用药物调配技术》《459种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表》《中国国家处方集》[2]《新编药物学》(17版)[3]及相关药学研究文献资料作为处方用药合理性审核依据。

1.2.2 评价指标：按照不合理用药类型分为溶剂选择不合理处方、溶剂用量不当处方、给药浓度不合理处方、超剂量用药处方、药物配伍禁忌处方、重复用药处方及未按要求单独使用处方；按照药物种类分为抗菌药物不合理处方、抗肿瘤药不合理处方、中药注射剂不合理处方和普通药物不合理处方；按照药品的风险程度分为高警示药品不合理处方和一般不合理处方。

1.2.3 药师对不合理处方临床反馈情况的处理：用药反馈单一式两份，对于不合理处方临床接受建议修改医嘱，对于未修改的不合理处方予以不配置，打包退回病区。

2 结果

2.1 处方审核总体情况

2013—2017年我院PIVAS共审核处方4 944 547张，其中，2013年965 615张，2014年996 058张，2015年982 178张，2016年1 070 665张，2017年930 031张；发现不合理用药处方3 051张(占0.06%)，其中药师干预成功的处方有2 960张，干预成功率为97.02%。

2.2 不合理用药处方及其类型分布

2013—2017年我院PIVAS审核出的不合理用药处方分别有759、713、636、555和388张，呈逐年减少趋势，总降幅达48.88%；各年不合理用药处方占当年审核总处方数的比例分别为0.078 6%、0.071 6%、0.064 8%、0.051 8%和0.041 7%，亦呈逐年降低趋势，总降幅达46.95%。3 051张用药不合理处方中，溶剂选择不合理处方1 457张，溶剂用量不当处方550张，给药浓度不适宜处方328张，超剂量用药处方513张，药物配伍禁忌处方81张，重复用药处方44张，需单独使用处方78张。各年不合理用药处方中，溶剂选择不合理、溶剂用量不当、超剂量用药及给药浓度不合理处方较多；经过药师干预，药物配伍禁忌处方降幅最大，其次为重复用药和超剂量用药处方，见表1。

表1 2013—2017年我院PIVAS药师审核的不合理用药处方及其类型分布Tab 1 Irrational medication prescriptions reviewed by PIVAS pharmacists and distribution of types of irrational medication prescriptions in our hospital during 2013-2017

注：“—”表示无相关数据

Note：“—”means no relevant data

2.3 不合理用药处方涉及药物种类分布

不合理用药处方中，普通药物不合理处方构成比最高；经过药师干预，各年抗肿瘤药不合理处方构成比有明显降低趋势，总降幅达83.29%；各年抗菌药物不合理处方、中药注射剂不合理处方及普通药物不合理处方构成比均有起伏，见表2。

表2 2013—2017年我院PIVAS药师审核的不合理用药处方涉及药物种类分布Tab 2 Distribution of drug categories in irrational medication prescriptions reviewed by PIVAS pharmacists in our hospital during 2013-2017

2.4 高警示药品不合理处方结果分析

2013—2017年我院PIVAS药师审核的不合理用药处方中，高警示药品不合理处方分别为91、64、37、24和19张，总降幅达79.12%；各年高警示药品不合理处方占当年不合理用药处方的比例分别为11.99%、8.98%、5.82%、4.32%和4.90%，总降幅达59.13%。

2.5 临床医师对审核意见的接受情况

2013—2017年我院PIVAS药师收到用药反馈单未修改、不予配置的处方数分别为64、15、9、5和3张，说明药师的干预起到了一定的效果，临床医师及护士普遍可以接受。

2.6 审方药师的干预效果

经过审方药师的干预，与2013年比较，2017年总不合理用药处方数、高警示药品不合理处方数及中药注射剂不合理处方数明显减少，干预效果显著，见表3。

表3 2013—2017年我院PIVAS药师审核的不合理用药处方情况比较Tab 3 Comparison of irrational medication prescriptions reviewed by PIVAS pharmacists in our hospital during 2013-2017

3 讨论

PIVAS开展集中调配业务，能够有效拓展药学服务内涵，使药师能够更好地参与临床用药，充分发挥药学干预作用，提高了药物输注质量，保障了合理用药。审方药师发现不合理用药处方，能够及时与临床医师进行有效的沟通及处理，为患者的安全用药提供保障。本次调查的方法是在查阅相关文献[4-6]的基础上，结合我院PIVAS的实际工作模式和审方流程确定的。本调查结果显示，在药师的干预及与临床医师、护士的有效沟通下，虽然2013—2017年PIVAS接收的处方数总体呈递增趋势(2017年由于药品零加成而处方数减少)，不合理用药处方所占比例仍逐年降低；总体干预率达到97%，从一定程度上反映了药师审方的重要性和成效性，药师在拦截不合理用药处方中起到了积极作用，显著提高了静脉药物的合理应用水平。

3.1 不合理用药处方

本调查结果显示，不合理用药处方主要涉及溶剂选择不合理和溶剂用量不当，成为了药师干预工作的重点[7]。临床医师用药存在习惯经验性以及地区差异[8]。经过药师的沟通及行政干预，药物配伍禁忌、超剂量用药和重复用药方面的成效最大，抗菌药物不合理处方、抗肿瘤药不合理处方降幅均达50%及以上，大大减少了用药差错。通过建立审方和医嘱点评机制，丰富了临床医师的用药经验，保证了患者的用药安全。

监管高警示药品的使用，一直是PIVAS成立的主要目的和工作重点[9-10]。近5年来，在药师、临床医师和护士的共同努力下，高警示药品不合理处方逐年减少，至2017年仅有19张，主要集中于给药浓度不合理、溶剂选择不当。针对高警示药品的管理及临床实用性，我院PIVAS将建立更完善的审方系统，尽可能地把不合理用药率降到最低。

近5年来，药师对抗肿瘤药的干预作用成效显著。抗肿瘤药的不合理应用主要涉及溶剂选择不合理和给药浓度不适宜。例如，吡柔比星只能用葡萄糖注射液稀释，依托泊苷的配置浓度不超过1.25 mg/ml等。抗肿瘤药的不良反应较大，在临床使用中必须格外谨慎。在调查中也发现，由于缺少相关患者的信息，使用抗肿瘤药后的适应性未能完全反映出来[11]。例如，抗肿瘤药的给药剂量和给药顺序的适宜性[12]、辅助用药的使用[13]等。另外，因成分复杂而同样不良反应较多的中药注射剂不合理处方却降幅不大，药师的干预在这方面仍存在不足，需在以后的工作中加强。

3.2 干预模式

目前，PIVAS的审方模式以人工审方为主，药师每日审方工作量较大，难免会出现遗漏等情况；临床医师一般开具连续几日的处方，若不能在第一时间改正，不合理处方将会连续出现，大大增加了不合理处方发生率；加之护理人员缺乏药学背景，很难发现用药不合理之处，无法起到有效的干预作用。因此，在干预模式中，主要的相关医务工作者的业务水平有待提高。行政干预和系统软件更新也可以作为干预的切入点[14]。药师可定期对不合理用药处方进行汇总分析，刊登于院内药讯；宣传一些用药新理念，如药动学/药效学指导抗菌药物的使用等；对开具不合理处方的临床医师建立一定的惩罚机制，在医院层面提高合理用药水平；收集本院静脉药物的药品说明书，同时利用网络查阅静脉药物使用信息，时刻关注药品说明书的更新。另外，更新PIVAS的计算机系统，全面筛选和拦截不合理用药处方，而不是简单拦截医嘱录入错误等处方，再由药师进行二次审方确认，可以大大提高工作效率和准确性[15]。

总之，药师实行审核医嘱是一种切实有效的工作模式，是提高医院处方质量、促进临床合理用药的有效方法。这一方面要求药师在审方的同时，加强药学专业知识的学习，积累临床合理用药的经验，提高专业技能及与临床医师、护士的沟通技巧；另一方面，也需要智能化、个性化的处方审核系统来辅助药师的工作，为医师和药师提供完善的医药知识信息库，满足其随时查询药学专业知识的需求。