3 380例心内科住院患者注射用质子泵抑制剂应用合理性分析Δ

沈 凯，丁鑫丽，张春燕

(1.南通大学附属医院药学部，江苏 南通 226001； 2.徐州医科大学药学院，江苏 徐州 221004)

抗血小板聚集在冠心病治疗中的作用已被证实，随着抗血小板聚集药的广泛使用，相关消化道损伤的发生概率也随之增加。质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)能有效降低抗血小板聚集药(阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛等)相关消化道损伤的发生风险，且与抗血小板聚集药联合应用时未增加心血管不良事件的发生风险，因此，PPI在心血管内科得到了广泛使用[1]。但在实际工作中发现，PPI不合理使用和潜在风险问题逐渐增多[2-3]。有文献报道，医院内PPI不合理预防性使用率约为57.83%[4]。南通大学附属医院(以下简称“我院”)PPI的使用数量、销售金额均占据抑酸剂的首位，特别是注射用PPI，且心内科PPI的使用数量始终居前5位。现对我院心内科注射用PPI的使用情况进行回顾性调查分析，为我院制订PPI使用标准和临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统，筛选出2016年7至2018年6月我院心内科病区使用注射用PPI的住院患者3 380例。我院使用的注射用PPI只有注射用艾司奥美拉唑钠(40 mg)和注射用泮托拉唑钠(80 mg)2种。

1.2 方法

对患者的基本信息、用药情况进行统计，包括患者性别、年龄，PPI的使用指征、剂型选择、给药途径、用法与用量、用药疗程及药物相互作用等。参考相关用药指南、评价指标，结合患者自身情况，如是否出现休克、心脑血管意外及凝血机制异常等情况，对PPI的使用合理性进行分析、评价[5-6]。减少抗血小板治疗患者消化道损伤的处理流程见图1。

图1 减少抗血小板治疗患者消化道损伤的处理流程Fig 1 Process for reducing gastrointestinal damage in patients with antiplatelet therapy

2 结果

2.1 患者的基本情况

3 380例使用注射用PPI的心内科住院患者中，男性患者1 948例(占57.63%)，女性患者1 432例(占42.37%)；年龄17～97岁，平均67.61岁；使用注射用泮托拉唑钠(80 mg)的患者有3 165例(占93.64%)，使用注射用艾司奥美拉唑钠(40 mg)患者有215例(占6.36%)。

2.2 注射用PPI不合理应用类型分布

3 380例使用注射用PPI的心内科住院患者中，合理用药2 568例(占75.98%)；不合理用药812例(占24.02%)，主要表现为用药疗程不合理，其次为用药指征不明确、用法与用量不合理等，见表1。

表1 注射用PPI不合理应用类型分布Tab 1 Distribution of irrational application types of PPI for injection

3 讨论

3.1 剂型选择

本调查发现，心内科住院患者使用的PPI均为注射剂型，不符合世界卫生组织提倡的“能口服给药就不推荐静脉给药”的理念[7]。对于病情较轻、可以通过口服使用药物的患者，建议选用口服制剂，以减少静脉用药的使用频次，从而降低不良反应发生率。对于需要静脉用药的患者，在使用一段时间后应尽量根据其自身情况来判断是否可改为口服用药。

3.2 溶剂选择

PPI类药物的化学性质呈弱碱性，在pH较低的溶液中不能很稳定地存在，而且其溶液能否处于稳定状态受pH、光线等因素的影响。《中华人民共和国药典》(2015年版)规定，0.9%氯化钠注射液的pH为4.5～7.0，而制药企业在生产时通常会将其pH控制在6。在使用酸性溶液作为溶剂时，要合理选择溶剂的使用体积，因为溶剂体积偏大，使静脉滴注的时间相应延长，可能会导致药物颜色的改变，甚至发生沉淀[8]。本调查中，溶剂的选用均符合要求。

3.3 用法与用量

本调查发现，注射用PPI的用法与用量不合理病例数占不合理使用PPI病例数的7.76%，包括1日给药次数不合理、无指征1日给药次数超过规定次数。例如，某73岁男性患者，主要诊断为“不稳定性心绞痛”，住院期间行冠脉造影术，凝血酶原时间等凝血功能检查结果均在正常范围内，其他检查结果也无异常，住院过程中亦无胃肠道方面的不适症状，给予每日口服阿司匹林肠溶片0.1 g和硫酸氢氯吡格雷片75 mg，同时静脉滴注注射用泮托拉唑钠(80 mg)，1日2次。根据药品说明书，对于不存在消化道出血的患者，注射用泮托拉唑钠(80 mg)的剂量一般为40 mg，1日1次，该患者仅存在1个高危因素，推荐小剂量预防用药，使用最大剂量易致不良反应，且造成资源。

3.4 用药疗程

本调查发现，心内科住院患者中注射用PPI的使用疗程最长的为28 d；用药疗程不合理病例数占不合理用药病例数的52.96%；部分患者在停止双抗治疗后在各项检查结果均在正常范围内的情况下仍继续使用PPI，直至出院，用药疗程偏长。例如，某63岁患者，诊断为“窦性心动过缓，房性期前收缩”，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和凝血酶时间等凝血功能检查结果均在正常范围内，且粪常规+隐血检查结果为阴性，也无胃肠道疾病，住院过程中无腹痛、腹胀及呕吐等胃肠道不适症状；口服阿司匹林肠溶片0.1 g和硫酸氢氯吡格雷片75 mg，6 d；同时静脉滴注泮托拉唑钠(80 mg)，1日1次，直至出院，共用药15 d，用药疗程偏长。PPI长时间使用可能会增加不良反应的发生概率，如使用PPI后会抑制胃酸分泌，可能导致细菌繁殖，继而使肠道发生感染的概率增加；也可能会影响钙离子和一些维生素的吸收[9]；还可能会导致白细胞计数降低、男性乳房发育等不良反应[10]。因此，临床上使用PPI时，应根据患者的实际病情来决定用药疗程的长短，在用药过程中应密切关注患者的状况，以便及时发现不良反应并采取应对措施。

3.5 用药指征

本调查发现，大多数患者都是在使用阿司匹林肠溶片0.1 g和硫酸氢氯吡格雷片75 mg的同时静脉滴注PPI，其中，部分使用阿司匹林和氯吡格雷进行双抗治疗的患者同时患有胃肠道疾病，如反流性食管炎、胃窦炎及浅表性胃炎和粪便隐血检查结果为阳性、有出血可能的病情；也有患者只为治疗胃肠道疾病和粪便隐血阳性的情况；其他的为综合考虑患者病情后酌情合理使用PPI，如年龄偏大并使用阿司匹林或华法林、病情危重且胃管留置等。但也存在用药指征不明确的病例，占不合理用药病例数的34.14%。例如，某患者诊断为“高血压病，心功能Ⅰ级”，行经皮冠状动脉介入治疗术，术后第3日不排气，立即静脉滴注泮托拉唑钠，1日1次；某60岁女性患者，诊断为“病态窦房结综合征”，心脏起搏器植入术后当晚诉胃部不适，体格检查显示，腹部平软，无压痛、无反跳痛，术后第1日即静脉滴注泮托拉唑，1日1次。腹痛、腹胀及呕吐等类似消化道症状出现的原因比较复杂，不能盲目使用PPI来缓解。文献报道，患者在没有其他检查诊断的情况下使用 PPI用于腹痛、呕吐的治疗，被归为不合理用药[11]。因此，临床医师要通过一般体格检查或仪器检查等来判断出现上述情况的原因，根据检查结果判断是否要用药以及使用何种药物[12]。

3.6 药物相互作用

PPI与一些药物可能存在相互作用。心内科住院患者联合应用PPI与氯吡格雷的情况比较常见。氯吡格雷是一种无活性的前体药物，经过肝药酶CYP(主要为CYP2C19和CYP3A4)而产生抗血小板作用，而PPI既是CYP2C19的底物也是其抑制剂[13]。因此，两者合用，会有减轻氯吡格雷的药理作用和增加心血管方面不良反应的可能性。但有研究发现，PPI中泮托拉唑对氯吡格雷的影响较小，因此，若要联合应用PPI与氯吡格雷，推荐使用泮托拉唑[14]。PPI也可能抑制胃酸分泌，从而使地高辛的分解减少、血药浓度增加，不良反应的发生概率也会增加[15]。某患者，入院诊断为“心力衰竭”，口服地高辛片，同时静脉滴注泮托拉唑钠。临床医师和药师应密切监测该患者的血药浓度，防止不良反应发生。

综上所述，我院心内科PPI的使用仍存在一些不合理现象，如用药疗程不合理、用药指征不明确及用法与用量不合理等。临床医师应严格把控使用PPI治疗的指征，避免滥用；同时，医院应出台相关规范，加强对PPI的管理，以提高临床使用PPI的合理性。