靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼用于腹腔镜胃癌根治术中的麻醉效果Δ

卢先卿，梁健群，张建华，何宝佳，潘燕桃

(肇庆市第一人民医院麻醉科，广东 肇庆 526000)

随着微创操作技术的成熟及普及，腹腔镜下手术操作不局限于胆囊、大肠癌及妇科肿瘤，还涉及腹腔镜胃癌根治术，且取得了显著的效果，成为胃癌根治的“金标准”[1]。临床上可选择的麻醉药品较多，丙泊酚复合瑞芬太尼是麻醉常用的配对药物，可重复或长时间滴注，镇痛效应高，适用于腹腔镜胃癌根治术的麻醉诱导及维持。但传统给药方式多依据经验和自主意识，缺少科学依据，导致手术存在一定的风险[2]。尤其是胃癌患者一般年龄偏大，应激状态下对血液循环的调节能力降低，胃癌局部解剖结构更为复杂，对麻醉技术提出了更高的需求。靶控输注是基于药动学和药效学，按不同需要调节靶位的药物浓度来调控麻醉深度[3]。近年来，临床陆续出现关于靶控输注用于手术麻醉的报道，且大部分文献证实了靶控输注的应用前景[4]。但目前临床上大多数靶控输注系统仍处于探索阶段，且关于丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注用于腹腔镜胃癌根治术的报道较少。本研究探讨了靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼在腹腔镜胃癌根治术中的麻醉效果，旨在为临床用药提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

经医院医学伦理委员会审核，选取2015年3月至2017年2月肇庆市第一人民医院收治的择期行腹腔镜胃癌根治术的患者68例，年龄65～87岁，体质量55～86 kg，性别不限，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ—Ⅱ级。纳入标准：(1)病理诊断为胃癌，且拟择期行腹腔镜胃癌根治术；(2)本着自愿原则，患者或家属知情同意，并签订知情同意书。排除标准：(1)存在心、肝及肾等原发性疾病，明确的中枢神经系统疾病者；(2)恶性心律失常、不稳定性高血压及血流动力学波动者；(3)凝血功能障碍或血液系统疾病者；(4)有食物或药物过敏史，对丙泊酚或瑞芬太尼有禁忌证者；(5)认知功能异常及精神疾病者；(6)具有镇静药或乙醇依赖者。随机分为观察组和对照组，每组34例。观察组患者中，男性19例，女性15例；平均年龄(71.50±6.44)岁；平均体质量(64.57±7.09) kg；ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级11例。对照组患者中，男性18例，女性16例；平均年龄(72.34±6.58)岁；平均体质量(65.25±7.21) kg；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级13例。两组患者的基线资料相似，具有可比性。

1.2 方法

两组患者进入手术室后，取平卧位，建立上肢远端静脉通路，Philips MP20型多功能监测仪监测心电图、心率(HR)及血氧饱和度，美国Aspect公司麻醉深度监测仪持续监测麻醉深度，观察生命体征。对照组患者给予丙泊酚复合瑞芬太尼持续静脉泵入，麻醉诱导：丙泊酚注射液(规格：20 ml∶200 mg)2 mg/kg+注射用盐酸瑞芬太尼(规格： 1 mg，以C20H28N2O5计)2 μg/kg+注射用顺苯磺酸阿曲库铵(规格：10 mg)0.2 mg/kg，3 min后气管插管并连接Datex Ohmeda Aespire麻醉机行机械通气；维持麻醉：注射用丙泊酚(规格同上)4～6 mg/(kg·h)+注射用盐酸瑞芬太尼(规格同上)0.1～0.3 μg/(kg·min)。观察组患者给予丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注，连接计算机系统，输入患者年龄、体质量与靶浓度，麻醉诱导：注射用丙泊酚(规格同上)4 μg/ml+注射用盐酸瑞芬太尼(规格同上)6 ng/ml+注射用顺苯磺酸阿曲库铵(规格同上)0.2 mg/kg，3 min后气管插管并连接Datex Ohmeda Aespire麻醉机机械通气；麻醉维持：注射用丙泊酚(规格同上)的靶控浓度为2.0～3.0 μg/ml, 注射用盐酸瑞芬太尼靶控浓度4.0～6.0 ng/ml，根据患者各项指标的改变来调节麻醉药物的靶控输注浓度。术中间断输注注射用顺苯磺酸阿曲库铵(规格同上)0.2 mg/kg以维持肌肉松弛。手术结束时，停用丙泊酚和瑞芬太尼，待自主呼吸恢复、血氧饱和度>95%和吞咽呛咳反射恢复时可拔除气管导管，生命体征稳定后送至恢复室。

1.3 观察指标

(1)记录两组患者麻醉诱导前(T0)、诱导后2 min(T1)、插管即刻(T2)、手术开始时(T3)和手术结束时(T4)的平均动脉压(MAP)、HR水平。(2)记录术中及术后相关指标水平，包括手术时间、麻醉时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间等，同时比较两组患者丙泊酚和瑞芬太尼的使用剂量。(3)于术后1、4及8 h时比较两组患者的Ramsay评分和视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)的差异。Ramsay评分：1级，焦虑不安或烦躁；2级，合作、定向力好或安静；3级，对命令有反应；4级，轻叩眉或强刺激反应快；5级，轻叩眉或强刺激反应慢；6级，轻叩眉或强刺激无反应。VAS评分：0分为无痛，10分为剧痛，即得分越高表示疼痛越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血流动力学指标水平比较

T1、T2、T3和T4时，观察组患者MAP水平明显高于对照组；且观察组患者T1时HR水平明显高于对照组，T2时HR水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间点血流动力学指标水平比较Tab 1 Comparison of hemodynamics indices at different time points between two groups

注：与T0比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.01；1 mm Hg=0.133 kPa

Note: vs.T0,*P<0.01; vs. control group,#P<0.01； 1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 两组患者术中及术后相关指标水平比较

观察组患者麻醉时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间及睁眼时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量比较

观察组患者丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后VAS评分、Ramsay 评分比较

术后4、8 h时，观察组患者的VAS评分、Ramsay评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 两组患者术中及术后相关指标水平比较Tab 2 Comparison of intraoperative and postoperative related indices between two groups

注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01

Note: vs. control group,*P<0.05,#P<0.01

表3 两组患者丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量比较Tab 3 Comparison of doses of propofol and remifentanil

表4 两组患者术后VAS评分、Ramsay 评分比较分)Tab 4 Comparison of postoperative VAS and Ramsey scores between groups points)

注：与术后1 h比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.01

Note: vs. 1 h after surgery,*P<0.01; vs. control group,#P<0.01

3 讨论

胃癌是世界范围内常见的肿瘤之一，世界卫生组织报告，胃癌的年发病率为13.86%/10万，我国是胃癌的高发区，每年胃癌患者增长约40万例，胃癌的危害性不容忽视[5]。对已确诊的胃癌患者要积极治疗，通过手术切除病灶并辅以合理的术后治疗，多数患者能得到较满意的效果[6]。胃癌切除术式多种多样，其中腹腔镜胃癌根治术的临床应用十分普遍，成为胃癌治疗的首选方案，但手术创伤仍不可避免地对机体系统产生抑制作用。毕艳等[7]的研究结果表明，有效的麻醉药品及手段有助于控制应激反应，稳定血流动力学，保证手术的安全性。在麻醉药品的选择上，本研究所选用的丙泊酚、瑞芬太尼是全凭静脉麻醉常用的药物，二者具有协同效应，代谢快和作用时间短，可达到充分的镇静、镇痛效果，已逐渐被用于临床麻醉诱导和术中维持[8]。近年来，随着精微靶控技术的进步，靶控输注通过计算机控制给药速度，成为了新型静脉麻醉方法，逐步替代传统的静脉滴注或泵入，应用于各类手术中[9]。故丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼在腹腔镜胃癌根治术麻醉中具有广阔的应用前景。

应激反应是机体对刺激产生的本能反应，属于一类保护机制。在麻醉诱导期，因插管时的强刺激，血流动力学波动，诱发心血管反应[10]。何永传等[11]发现，手术麻醉期间存在不同程度的低血压或高血压，可增加术后不良事件发生概率，说明血流动力学波动是影响预后的“隐形杀手”。传统的全凭静脉麻醉或吸入麻醉，可控制性不高，难以判断麻醉的深度，过度麻醉易导致药物累积，呼吸抑制，苏醒慢；麻醉不够则导致血流动力学波动较大。不论是哪种麻醉方式，麻醉期间均存在HR和MAP的波动[12]。故麻醉要求麻醉诱导快、维持期血流动力学平稳及苏醒迅速。靶控输注技术可通过计算机随时调节维持目标部位的药物浓度，避免麻醉药品的过度或过少应用[13]。血压、HR均为反映血流动力学稳定的重要指标。本研究结果显示，T1、T2、T3和T4时，观察组患者MAP水平明显高于对照组；且观察组患者T1时HR水平明显高于对照组，T2时HR水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明丙泊酚靶控输注复合瑞芬太尼诱导和维持麻醉期血流动力学均相对稳定，具有较为满意的麻醉效果，为手术的实施提供了保障。

腹腔镜胃癌根治术患者拔管期疼痛和躁动现象十分常见，导致躁动加重的关键是疼痛和胃管及导尿管所致不适，需应用麻醉药品来减少疼痛和术后躁动的发生[14]。瑞芬太尼的作用时间和代谢快，镇静/镇痛作用与剂量呈相关性，需要及时、精确地调节药物输注剂量及浓度[15]。传统的全凭静脉麻醉或吸入麻醉主观意识太强，药物剂量的可控性较差。新型的靶控输注对于靶控药物浓度进行调控，有助于减少麻醉药品用量，提供良好的术后镇静/镇痛效应[16]。本研究结果显示，观察组患者麻醉时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间及睁眼时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后4、8 h时，观察组患者的VAS评分、Ramsay评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼既避免了术后呼吸功能及心血管抑制，同时起到了较好的镇静/镇痛作用。

综上所述，靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼有助于稳定腹腔镜胃癌根治术中患者的血流动力学，且患者术后意识恢复迅速，预后较好。