闭合复位内固定治疗Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折疗效观察

谢跃华,朱 雷

1.贵州省威宁县人民医院骨科,贵州 553100; 2.贵州省六盘水市人民医院骨科,贵州 553000

肱骨髁上骨折是7岁以内儿童最常见的骨折,也是在儿童中较为严重的骨折类型,常见于5～12岁儿童,在临床上肱骨髁上骨折容易引起骨骼畸形和Volkmann挛缩。1959年,Gartland提出了一种简单可靠的肱骨髁上骨折分型方案[1]。根据Gartland分型,肱骨髁上骨折可分为三型:Ⅰ型肱骨髁上骨折无移位;Ⅱ型肱骨髁上骨折发生轻微移位;Ⅲ型则有严重的移位。临床上,Ⅰ型骨折一般采用保守治疗,难复性Ⅲ型骨折多采取开放复位和克氏针固定。关于Ⅱ型肱骨髁上骨折的治疗,目前仍存在争议。本研究主要讨论闭合复位克氏针内固定治疗Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的疗效,并与切开复位克氏针内固定进行比较,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

贵州省威宁县人民医院骨科收治的80例Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患者,均为2016年—2018年间收治的典型Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折儿童。所有外伤均由意外摔倒引起,其他部位骨折被排除在外。所有入选患儿均无神经、血管损伤,无纤维愈合,无手术禁忌证,排除失访病例。常规进行术前肘关节X线检查,并在伤后6～48 h完成手术。

1.2 方法

1.2.1 对照组

在气囊止血带下进行切开复位内固定治疗。原因和指征:家长有解剖复位要求且手法复位后位置不佳,或为预防桡神经损伤。患儿仰卧,采取全身麻醉,患肢外展,采用肘外侧切口,以肱骨外髁为中心从外侧肌间隙分离到骨折端,直视下复位,分别从肱骨内外上髁各穿入1枚克氏针(根据患儿年龄及骨块大小不同选择直径1.5～2.0 mm的克氏针)。透视下确认复位满意,冲洗手术部位,留置引流,将手术切口关闭。术毕,采用石膏固定受伤肢体于屈肘90°位,逐步进行握拳、肘关节屈曲等运动,3～4周后去除石膏。骨折愈合之后,将克氏针拔除。

1.2.2 观察组

采取闭合复位内固定治疗。将患儿置于仰卧位,患肢外展60°放在C型臂的管球上。常规臂丛神经阻滞麻醉,麻醉成功后伸直患侧肘关节并牵引,首先矫正远端的横向移位,保持牵引力的同时弯曲肘关节,并用双手拇指置于鹰嘴上向前推压远端,并将肘关节保持在过度屈曲位置以锁定远端位置。如果远折端向内侧移位,说明外侧骨膜已经撕裂。此时就要将前臂旋前,对抗内侧连续的骨膜将复位绷紧,同时有助于外侧柱靠拢,复位和保持肘关节过度屈曲,内旋和外旋患肢,并用X线透视检查复位,在其引导下,使用两根1.5～2.0 mm直径的光滑克氏针,通过肱骨内外髁,对骨折端进行交叉固定,于皮肤外面弯成钩并剪断针尾,在皮肤与针尾钩之间放置敷料。手术结束后,将肘关节屈曲90°,用石膏托固定2～3周后去除石膏,6周移除克氏针。行肘关节功能锻炼。

1.3 观察指标

根据治疗方法不同,将80例患者平均分为两组。观察组男26例,女14例;年龄3.5～12岁,平均(7.46±1.18)岁;左侧骨折23例,右侧17例。对照组男23例,女17例;年龄3.0～13岁,平均(7.15±1.07)岁;左侧骨折25例,右侧15例。两组基本情况无显著差异(P>0.05)。

两组均于术后6个月复查 X线片,评价骨折愈合情况。按照Flynn标准[2]评价肘关节功能,比较两组患者肘关节屈伸度、提携角,观察并发症情况。

1.4 统计学分析

2 结果

观察组优良率略低于对照组,但经统计学分析无明显差异(P>0.05),见表1。观察组肘功能屈伸活动度、提携角与对照组相比,均无统计学差异(P>0.05),见表2。观察组并发症发生率略低于对照组,但差异不具有统计学意义(P>0.05),见表3。

表1 两组患儿术后Flynn肘关节功能评估情况对比(n)

Tab.1 Flynn elbow function evaluation results after surgery between two groups(n)

组别例数优良一般差优良率/%观察组403144187.5对照组403253092.5u/χ2值--0.377 40.138 9P值-0.705 90.709 4

组别例数肘功能屈伸活动度/(°)提携角/(°)观察组40176.85±4.365.34±2.28对照组40178.26±2.545.62±3.16t值-1.767 30.454 5P值-0.081 10.650 8

表3 两组手术患儿并发症情况对比(n)

3 讨论

肱骨髁上骨折在儿童关节部位损伤中最为常见,其发病率较高与局部解剖结构有关。由于肱骨的下端相对较薄,髁上部为致密骨和松质骨的交界,前部有一个冠状窝,后部有一个鹰嘴窝,两窝相隔仅有一层薄薄的骨片,并且这是肱骨从圆柱体向下移行为三棱形所形成的薄弱点的地方,因此在受到外力时易发生骨折。据报道,肱骨髁上骨折占全身骨折的5.24%,为第4位[3]。肱骨髁上骨折大体可分成伸直型和屈曲型,前者占绝大多数。根据Gartland分型标准,伸直型肱骨髁上骨折可分3型:Ⅰ型骨折未移位,Ⅱ型骨折端后侧皮质骨相连,远折端向后弯曲,Ⅲ型骨折端完全移位,通常远折端向后内侧移位。Ⅰ型骨折由于无位移且前后骨膜完整性好,临床上通过保守治疗石膏外固定可以实现良好的效果。Ⅲ型骨折移位明显且软组织损伤较多,即使手法复位及时,但由于骨折端接触面积小,当肿胀消退时,再加上儿童好动的特点,易使复位丢失[4],一般应采取切开手术内固定治疗。Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折存在不完全移位,单侧皮质断裂,而后侧皮质一般完整,骨折端成角畸形。对于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折,治疗方法的选择有一定的争议。目前这类骨折的治疗通常被认为应包括两个方面:(1)纠正畸形,特别是对于正位X线片显示内侧柱(尺侧)塌陷以及外侧柱(桡侧)分离延长,应进行良好的复位并固定。忽视尺侧塌陷的矫正,易形成畸形愈合,从而导致肘内翻畸形。(2)保持复位后的稳定性,防止出现再移位而造成畸形愈合。

关于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的复位的方法,有闭合复位和切开复位两种,且两种方法各有其优缺点:闭合复位的优点是减少了感染等并发症,缩短了住院时间,不足之处是可能导致关节僵硬、骨化性肌炎,某些情况下可能无法达到解剖复位[3]。切开复位优势则在于可直视下达成解剖复位,避免由于反复闭合复位而引起的并发症,不足之处是有手术切口增加了感染的机会,而且愈合后遗留瘢痕。Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的传统固定方式是采取单纯石膏外固定,但该法容易造成复位丢失,使其发生骨折再移位[5-6],故而,现在石膏外固定在Ⅱ型肱骨髁上骨折治疗中不被当作常规应用。相比之下克氏针内固定优点明显,逐渐成为该类型肱骨髁上骨折首选的固定方式[7-8]。

本研究比较了切开复位内固定对照组与闭合复位内固定观察组的疗效,结果发现观察组优良率略低于对照组,但经统计学分析无明显差异(P>0.05);观察组术后在肘功能屈伸活动度、提携角方面,与对照组基本相似(P>0.05);并发症与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。可见闭合复位内固定治疗具有接近于切开复位内固定治疗的临床效果,而且在感染控制等方面有明显优势。综上所述,闭合复位内固定治疗Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折有较好的临床效果,且术后并发症少,不容易感染,不遗留手术瘢痕,值得进一步推广。