腹腔镜辅助远端胃癌根治术与开腹手术的临床对照分析

张世杰,方万强

开平市中心医院外一科,江门 529300

医疗技术的快速发展,使腹腔镜在进展期胃癌的外科治疗中也取得了长足的进步。然而,腹腔镜辅助下胃癌根治术在我国起步较晚。本文比较了腹腔镜辅助微创手术和开腹手术治疗胃癌的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择开平市中心医院2013—2015年收治的60例胃癌患者,其中男∶女=33∶27;年龄45～59岁,平均(52.71±4.25)岁;肿瘤部位,胃窦42例,胃体18例。所有患者均经病理诊断,第一诊断符合胃癌(ICD-10:C16)疾病编码,均属进展期,无远处转移迹象,术前未发现其他疾病。所有患者行胃癌根治D2淋巴结清扫术并签署知情同意书。其中微创组30例,开腹组30例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

两组患者均按照《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》、美国国立综合癌症网络(NCCN)《胃癌临床实践指南》的诊治原则,术前进行常规查体,行胃镜及超声胃镜(必要时)检查,明确肿瘤情况,取活组织检查作出病理学诊断。行影像学检查,了解有无淋巴结及脏器转移。钡剂X线、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。根据检查结果进行临床分期。完善其他必需检查项目,如三大常规+粪隐血、肝肾功能、血电解质、胃癌标志物、凝血功能、感染性疾病筛查、心电图等。遵照《抗菌药物临床应用指导原则》以及结合两组患者病情,预防性决定抗菌药物,首选二代头孢菌素。纠正贫血,常规肠道清洁,术前1 d常规术野皮肤清洁准备,术日晨放置鼻胃管,静脉给予甲硝唑0.5 g。(1)开腹组进行开腹胃癌D2根治术。常规采取气管插管全身麻醉,术中平卧位,取上腹正中剑突下绕脐左侧至脐下4 cm手术切口。打开腹腔后进行全面探查并依据探查结果进行胃癌切除手术,按照既定范围将肿瘤及胃组织切除。遵循无瘤操作原则,常规依次游离大网膜、胃网膜右动脉根部,离断胃网膜右动脉,结扎胰十二指肠动脉分支根部。游离小网膜,切断十二指肠,依次清除胃左动脉根及腹腔动脉周围淋巴结、第11组、1组淋巴结,离断胃近端,进行胃肠吻合重建通路,于右侧肝下、吻合口外侧放置香烟引流管及乳胶引流管各一,间断缝合切口。(2)微创组气管插管全身麻醉。将患者置于仰卧位,通过脐孔穿刺,建立气腹,腹内压维持12～15 mmHg (1 mmHg=0.133kpa)。镜头由脐孔10 mm穿刺孔放入。左腋前线肋缘下穿一12 mm戳孔,作为手术主操作孔,左锁骨中线平脐上取一5 mm穿刺孔,作为辅助孔,右腋前线肋缘下,以及右锁骨中线脐上再各取一5 mm穿刺孔。行腹腔镜下腹部探查术,确定肿瘤位置,有无肝脏、淋巴结及腹膜、腹腔转移等。采取左侧后入路,按照既定范围将肿瘤及胃组织切除,分离大网膜,遵循尾→头侧、大弯→小弯侧原则依次清扫各组淋巴结。小切口辅助消化道重建。

1.3 观察项目

观察比较两组术中出血量、手术时间、摄食时间等术后指标。术后随访以患者出院为起点,死亡或术后3年为终点,对患者进行每月一次电话随访,每3个月一次复诊。了解患者术后并发症情况及3年生存率。

1.4 统计学分析

搜集整理本研究数据,应用SPSS 17.0软件,进行t检验(计量资料)或卡方检验(计数资料)统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术临床指标

微创组淋巴结清扫数及手术时间与开腹组差异无统计学意义(P>0.05),但前者其他手术指标明显优于开腹组(P<0.01),见表1。

2.2 术后并发症

微创组术后并发症发生率较低,与开放组相比,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 患者生存率

微创组患者的3年生存率为73.3%(22/30),开腹组3年生存率66.7%(20/30)。2组患者的3年生存率比较差异无统计学意义(χ2=0.3175,P>0.05)。

表1 两组患者手术临床指标对比

表2 两组患者术后并发症比较(n)

3 讨论

胃癌根治术是目前治疗胃癌的常用方法之一。原则上应切除包括癌灶和可能浸润胃壁的部分胃或全胃,并行相应的淋巴结清扫,以缓解临床症状,避免远处转移,提高生存率[1-2]。然而,由于开腹性手术创伤大,而且很多胃癌患者身体较为虚弱,不利于术后康复[3]。腹腔镜胃癌手术的相关指南[4]出版后,距今已有10余年,对于促进我国腹腔镜在胃癌手术中的广泛应用和发展起到了有力的推动作用。

近年来,随着腹腔镜相关设备和仪器的快速发展,腹腔镜胃癌微创手术的效果不断提高。腹腔镜辅助手术,因其操作简单、创伤小的优势,在消化系统疾病外科治疗中已得到了较为普遍的应用。马有伟等[5]研究表明,腹腔镜微创胃癌根治术能有效减少胃癌患者所受创伤,具有良好的疗效。在本研究中,两组患者分别采取远端胃癌微创根治术和传统开腹手术,其结果为微创组术中出血量、术后摄食时间、排气时间、住院时间均明显低于开放组(P<0.01);2组淋巴结清扫数和术后3年生存率基本相同(P>0.05),也证明了腹腔镜微创远端胃癌根治性手术对患者的创伤更轻,使患者康复得到更有力保障,并且,微创手术同样能对病灶和淋巴结进行有效清除,不增加患者的死亡风险。腹腔镜微创远端胃癌根治术,基本上是以穿刺的方式进行手术治疗,有效避免了开腹造成的大切口和对腹部组织器官的更大干扰,从而降低了并发症的发生率[6-7]。

综上所述,腹腔镜辅助远端胃癌根治术具有较好的近期疗效,手术临床指标优于常规开腹手术,值得推广。