精神分裂症合并糖尿病患者膳食干预效果及其影响因素

刘向群,朱明文,赵志君,张蕾,陈树聪,张瑞岭

(新乡医学院第二附属医院，河南新乡 453002)

精神分裂症是精神疾病中一种常见的慢性迁延性疾病，其发病率、复发率、致残率都较高[1]。近年来多项研究表明，随着抗精神病药物的广泛使用，精神分裂症患者的糖尿病发病风险显著增高。流行病学调查显示，精神分裂症患者中糖尿病的发病率为8%～15%，显著高于一般人群的3.2%[2]。还有研究表明，即使在不使用抗精神病药物的情况下，精神分裂症患者糖尿病的发病率仍然较高[3]。所以有些学者提出精神分裂症应作为糖尿病发生的独立危险因素之一[4]。糖尿病的医学营养治疗(MNT)即科学的饮食治疗是所有类型糖尿病治疗的基础[5]，科学合理的膳食是控制糖尿病最为重要的措施之一。相对于单纯糖尿病来说，精神分裂症和糖尿病由于存在共病性，两者相互影响，相互作用，进一步增加了治疗难度。本研究旨在观察膳食干预前后精神分裂症合并糖尿病患者血糖、血压、血脂控制情况，分析影响血糖控制效果的相关因素，为进一步修订糖尿病食谱及制订针对性的干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用自身配对设计，以2015年1月～2016年12月在我院住院并接受糖尿病膳食干预满1个月的精神分裂症合并糖尿病患者为研究对象。纳入标准：①精神分裂症的诊断符合ICD-10型诊断标准；②糖尿病诊断按世界卫生组织(1999)诊断标准，即2次空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)口服糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L；③既往诊断为糖尿病的患者。排除标准：①器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍者；②1型糖尿病或其他类型糖尿病患者；③膳食干预不足1个月者。本共收集到研究对象167例，其中男54例(32.3%)，女113例(67.7%)；年龄<45岁62例(37.1%)，45～59岁77例(46.1%)，60岁以上28例(16.8%)；已婚者110例(65.9%)，未婚者57例(34.1%)；文化程度为小学及以下43例(25.7%)，初中64例(38.3%)，高中及以上60例(36.0%)。研究对象中有精神疾病和(或)糖尿病家族史者22例(13.2%)。精神分裂症病程(15.1±10.9)年，2型糖尿病病程(2.2±3.7)年。服用的抗精神病药物以利培酮(50例，占29.9%)、喹硫平(34例，占20.4%)、氯氮平(32例，占19.2%)、奥氮平(29例，占17.4%)为主，服用其他种类药物者22例(13.2%)。服用降糖药118例(70.7%)，未服用降糖药49例(29.3%)，服用的降糖药物以盐酸二甲双胍缓释片为主(88.1%)。

1.2 膳食干预方法 对所有符合条件的患者给予糖尿病专用膳食。①能量计算：根据患者的身高、体重计算体型，结合活动量计算每日能量供给量。②膳食安排：一日三餐，利用食物交换份法编制食谱，每位患者根据能量需要量确定合适的交换份食谱。③食材种类的选择：食材种类多样化，以低血糖生成指数和低血糖负荷食物为主，如以豆浆、牛奶、燕麦粥等代替传统的大米粥、鸡蛋面汤等，主食以杂粮馒头、杂粮米饭代替部分白馒头、白米饭。④烹饪方式：以蒸、煮、炖为主，不用或少用辛辣刺激调味品及煎炸方式等。⑤膳食制作：所有糖尿病膳食在我院标准的治疗膳食配制室由专业的营养厨师制作完成，主副食食材均按照要求严格称重后再制作，制作完成后经营养医师检查合格后方可发出。⑥膳食依从性：为提高患者就餐依从性，将所有进行膳食干预的患者安排在病区的特殊膳食专位处并由责任护士看护进餐；营养医师定期查房进行一对一健康宣教及膳食追踪，并根据患者实际进餐情况进行适当调整；对病区膳食配送员进行营养知识培训，使其了解营养治疗的重要性，以便在患者出现拒食、抢食时进行及时干预。干预至少1个月。

1.3 血糖、血压、血脂、体质量控制情况观察 干预前后检测血糖、血脂、血压，计算BMI。参照《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》，定义FPG 4.4～7.0 mmol/L为达标，≥7.0mmol/L或<4.4 mmol/L为未达标；血压<130/80 mmHg为达标，收缩压≥130 mmHg和(或)舒张压≥80 mmHg为未达标；血清总胆固醇(TC)<4.5 mmol/L，甘油三酯(TG)<1.7 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)男性>1.0 mmol/L、女性>1.3 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)<2.6 mmol/L为血脂达标，有一项不符为未达标；BMI 18.5～23.9 kg/m2为体质量控制达标，≥24 kg/m2或<18.5 kg/m2为体质量控制未达标。

2 结果

2.1 血糖、血压、血脂、体质量控制情况

2.1.1 膳食干预前后血糖、血脂指标及BMI比较 膳食干预后患者FPG和糖化血清蛋白(GSP)水平有所降低(P均<0.05)，血脂指标除TG略有上升外(无统计学差异)，TC、HDL、LDL水平均有所下降(P均<0.05)，BMI亦有所下降(P<0.05)。见表1。

表1 膳食干预前后精神分裂症合并糖尿病患者血糖、血脂指标及BMI比较

2.1.2 膳食干预前后相关指标达标情况 干预后的FPG、血压达标率分别为63.5%和51.3%，与干预前的22.8%、21.8%相比明显升高(P均<0.05)，干预前后血脂达标率和体质量达标率差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.2 血糖控制效果影响因素

表2 膳食干预前后精神分裂症合并糖尿病患者血糖、血压、血脂、体质量达标率比较(%)

2.2.1 患者基本情况、疾病情况与血糖达标率 根据空腹血糖控制情况，将患者分为血糖达标与血糖未达标者，两组年龄、性别、婚姻状况及文化程度差异无统计学意义(P均>0.05)；两者精神疾病家族史情况、精神分裂症病程差异亦无统计学意义(P均>0.05)；糖尿病病程的长短及降糖药的使用种类对血糖的控制效果有影响(P均<0.05)。见表3、4。

表3 血糖达标与血糖未达标者的基本情况比较(例)

表4 血糖达标与血糖未达标者患病情况比较(例)

2.2.2 影响血糖控制效果的多因素分析 依据专业知识及既往研究结果，将影响血糖控制效果的可能因素纳入Logistic回归分析。结果显示，调整了其他因素后，与不服用降糖药的患者相比，使用1种或多种降糖药的患者血糖控制难度增加了88.4%(OR=0.116，95%CI0.037～0.363)；与精神分裂症病程不足5年的患者相比，5年以上病程的患者血糖控制效果较好(OR=5.668，95%CI1.658～19.368)；与合并糖尿病病程小于5年的患者相比，病程5年以上的患者血糖控制难度增加(OR=0.229，95%CI0.072～0.735)。详见表5。

3 讨论

表5 膳食干预的精神分裂症合并糖尿病患者血糖控制效果的影响因素

新型抗精神病药物应用后疗效有显著改善、药物不良反应减少，但抗精神病药物对内分泌和代谢的不良影响仍引起了人们的关注。有研究指出，精神分裂症患者体内普遍存在胰岛素抵抗现象，糖耐量异常发生率升高，血脂水平普遍升高[6,7]，尤其是抗精神病药物所致的体质量增加和高血糖症已经在患者中得以证实[8，9]。糖尿病因其并发症多，致残率、致死率高，严重威胁患者的健康和生活能力，早期积极有效的干预可显著提升患者的生活质量，延缓并发症的发生、发展，延长患者寿命。在糖尿病的综合治疗中，饮食治疗是最基本的治疗措施[10]，无论哪种类型的糖尿病，合理控制饮食可以减轻胰岛β细胞的负荷，间接减轻胰岛素抵抗，有利于控制血糖水平[11]。

目前，饮食治疗一直是糖尿病综合治疗的难点[12]，针对糖尿病患者的饮食教育多通过集体讲座、床旁个体指导、糖尿病知识手册等形式进行[13]，而膳食干预方面的研究较少。与严格的膳食干预相比，单纯膳食指导主要通过健康教育和限制进食的方式指导精神病患者如何选择食物和减少用量，但由于理解能力和执行能力差异，许多患者难以将这些原则有效落实到一日三餐中；而且，由于住院精神病患者的供餐方式多以封闭式的包伙制膳食为主，患者的膳食种类依托于医院食堂，患者自主选择膳食的机会受到限制，因而进行单纯膳食指导的效果也会受到影响。本研究立足于标准化的治疗膳食配制室和专业的营养医师、营养厨师队伍，可为有需求的患者提供科学、合理的糖尿病膳食。本研究共纳入精神分裂症合并糖尿病患者167例，给予以低血糖指数和低血糖负荷为主的膳食干预后，患者血糖水平降低，空腹血糖达标率由干预前的22.8%上升为63.5%，表明规范合理的膳食干预有助于改善精神分裂症合并糖尿病患者的血糖控制状况，这与相关研究[14]结果一致。

糖尿病饮食治疗的目的除了降低血糖、减少胰岛素抵抗和延缓糖尿病并发症发生外，还有维持正常体重、纠正代谢紊乱和改善血脂水平的作用[15,16]。Miller等[17]研究证实糖尿病的MNT在血压、血脂、血糖控制方面有效。研究[18]表明，有营养师管理的个体化MNT不仅可以降低患者的高糖化血红蛋白水平，还可以使患者的体质量、BMI、腰围下降，除HDL外，血脂其他指标改善不明显。本研究结果显示膳食干预后患者血压达标率较干预前有明显提高，BMI、TC及LDL水平有所下降。就2型糖尿病综合控制目标来看，膳食干预前后体质量达标率与血脂达标率均无明显改善，分析原因可能为精神分裂症患者体内代谢比较复杂，更容易出现血脂、血糖异常等代谢障碍[19]，且长期服用抗精神病药物可能加重了脂代谢紊乱[20]。

影响血糖控制效果的多因素回归分析发现，未服用降糖药和糖尿病病程较短的精神分裂症合并糖尿病患者血糖控制效果更好，提示科学合理的膳食干预对血糖异常初期且尚未服用降糖药的糖尿病患者收益更好，这与赵小荣等[21]的研究一致。有研究[22]显示，精神分裂症合并糖尿病患者血糖控制不佳与其认知功能损伤有关，精神分裂症患者的认知功能损害与病程呈正相关关系，病程越长认知功能损害越严重[23]。但也有学者发现，较长病程的精神分裂症患者在社会认知、记忆能力等方面优于病程短的患者，这可能与药物治疗有关[24]。本研究发现，精神分裂症病程较长的患者膳食干预的控糖效果更好，考虑原因一方面可能是长期药物治疗提高了患者的认知功能；另一方面可能是病程长的精神分裂症患者反复住院，有更多机会接受专业营养师的医学营养指导，膳食干预依从性比较高。

综上所述，科学、合理且个体化的糖尿病膳食干预可有效改善精神分裂症合并糖尿病患者的血糖、血压水平，降低体质量，对于延缓糖尿病并发症的发生发展、改善患者的整体健康状况有着积极的意义。