分化型甲状腺癌骨转移大剂量131I治疗后出现重度骨髓抑制一例

支海明 查清 程小辉 金传德 桂兆 康 魏杏云 王凡

中国人民解放军海军安庆医院核医学科 246003

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是内分泌系统中一种最常见的恶性肿瘤，分为乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌。随着人们对健康要求的逐步提高以及医学检查技术的进步，DTC 已经迅速成为发病率增长最快速的恶性肿瘤之一[1-2]，多数患者预后良好，但有少数患者发生骨转移后其10年生存率只有14%～21%[3]，患者生活质量也随之下降。

1 患者资料

患者女性，58 岁，于2011年3月出现腰痛不适，就诊发现腰椎MRI 提示：L2、骶椎及T12 胸椎体右侧椎弓异常信号，考虑转移瘤；L4-L5、L5-S1 椎间盘轻度突出。2011年6月经外院CT 引导下穿刺病理检查结果提示：送检的（肋骨）穿刺物为转移性甲状腺滤泡癌。遂在外院行6 个周期的化疗（具体方案不详）。2012年3月9日在我院行“双侧甲状腺全切术”，病理结果示：右侧甲状腺滤泡癌。 2012年 4月 4日 给 予 3.7 GBq131I（中核集团原子高科股份有限公司提供）溶液进行清甲治疗，随后于2012年7月3日、11月3日及2013年5月11日均给予7.4 GBq131I 溶液口服清灶治疗，服药后均无明显不适症状，全身碘平面扫描示：全身多处异常放射性浓聚灶，考虑为甲状腺癌多发转移（图1中A）。患者于2012年10月至2014年2月行8 次唑来膦酸（江苏苏州倍达医药科技有限公司提供）抗骨吸收治疗，均无不适。2013年6月（第3 次清灶治疗后1 个月）查血，结果：WBC 为0.96×109个/L↓，RBC 为1.99×1012个/L↓，血红蛋白为68 g/L，血小板为24×109个/L，全身乏力明显，予以输血小板等积极对症治疗，乏力症状明显好转，骨髓毒性改善后出院。2014年3月3日给予5.55 GBq131I 口服溶液清灶治疗。本次治疗停服左甲状腺素钠片后查甲状腺球蛋白为118.13 ng/L，治疗后碘全身扫描显示部分病灶放射性减低（图1中B）。2014年4月因再次出现RBC 及血小板严重偏低（血小板危急值）住院输红细胞悬液、手工血小板，并行其他积极对症治疗好转后出院。之后因考虑大剂量131I 治疗对骨髓毒性较大，未再次行131I 治疗。2015年3月因出现左肘关节疼痛，查血清甲状腺球蛋白＞500 ng/L。因患者血常规提示WBC、RBC 和血小板明显偏低，经积极升WBC 和血小板对症治疗后有所好转。后转诊安徽省省立医院并于2015年7月3日给予7.4 GBq131I 溶液口服清灶治疗，疗程中不良反应轻微。2015年7月15日因在当地镇医院血常规提示WBC、RBC 和血小板减少再次入院治疗。患者骨髓抑制严重，入院后经积极治疗后贫血、乏力等不适症状减轻，食欲改善，但WBC 和血小板数量仍明显偏低，应继续住院治疗。但患者强烈要求转上级医院进一步治疗，遂于2015年7月27日转入上级医院行输血及抗感染治疗，9月6日病情好转后出院。2015年12月患者在当地镇医院因感染医治无效死亡。

2 讨论

甲状腺滤泡癌是DTC 中的一种，约占5%～10%，通常容易通过血液运行发生骨及肺的转移[4]，且有部分患者是以骨转移为首发症状开始诊治的[5]。DTC 在131I 治疗过程中的骨髓抑制很少发生[6]，只有在大剂量131I 治疗（累积剂量达29.6 GBq 以上）时可能会发生一过性骨髓抑制现象。Benua 等[7]提出当131I 治疗过程中的血液或骨髓辐射剂量达到或超过200 cGy 时，会出现骨髓抑制从而导致外周血发生WBC 和血小板的减低。临床上常见的骨髓抑制作用往往都是一过性的，通常在没有任何处理的情况下会自行恢复，极少发生永久性或重度的骨髓抑制现象，131I 治疗DTC骨转移对延长患者生存期及改善生活质量具有重要的临床价值[8]。

本例患者发生如此严重程度的骨髓抑制现象非常少见，查文献未见类似病例报道。分析其发生原因可能与以下几方面因素综合有关：首先患者发生的骨转移部位广泛，骨髓造血系统本身遭到了破坏；其次是患者经过6 个周期化疗药物的使用，导致骨髓造血系统进一步损伤；最后是患者对131I 治疗较为敏感，早期患者治疗后病灶减少，甲状腺球蛋白水平明显下降，但经多次累积治疗后骨髓造血系统出现进一步抑制，最终发生重度骨髓抑制。

综上所述，笔者认为首先应加强基层医院肿瘤相关医师对DTC 规范化治疗的认识，严格执行肿瘤首诊多学科会诊制度，避免不应有的医疗措施（本例患者不宜行6 个周期化疗）；其次，对于广泛骨转移患者治疗时要高度警惕可能发生的骨髓抑制，在选择治疗剂量时，要尽可能考虑到累积治疗剂量的影响；再次，应尽量延长再次治疗与上次治疗的间隔时间；最后，在面对出现过骨髓抑制现象的患者时，要慎重使用131I 治疗。

图1 患者女性，58 岁，分化型甲状腺癌骨转移碘全身扫描图 图中，A：第1 次清灶后；B：第4 次清灶后。Fig.1 Iodine whole body scan of bone metastasis in patients with differentiated thyroid cancer (female,58 years old)