电视胸腔镜辅助下肺叶切除术对老年非小细胞肺癌患者心功能、呼吸功能的影响

杨正平,杨霞林

(江苏省宝应县人民医院,1.胸外科;2.麻醉科,江苏 宝应,225800)

非小细胞肺癌(NSCLC)是肺癌的主要类型，占肺癌患者总数的80%～90%,位列男性恶性肿瘤发病率和病死率的首位，女性发病率和病死率第2位[1-2]。开胸肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫(简称开胸术)是既往治疗NSCLC的经典手段，手术操作简单、方便，在肿瘤充分切除和淋巴结清扫方面的效果较好。但开胸术也存在诸多不足，如手术切口大、不利于术后愈合、并发症多等，患者的机体创伤较大，疼痛应激反应较为剧烈，术后易出现心肺方面的并发症[3-4]。电视胸腔镜辅助下肺叶切除术(VATS)是近年来兴起的NSCLC外科微创术式，美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐VATS可作为早期肺癌治疗的标准术式[5]。本研究比较传统开胸术与VATS治疗老年NSCLC患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院胸心外科2017年1月—2018年9月收治的老年NSCLC患者92例。纳入标准:① 年龄≥60岁;② 经影像学及病理检查确诊为NSCLC,病理分期ⅠA～ⅡA期;③ 术前未接受放疗、化疗;④ 患者和家属对研究知情同意。排除标准:① 合并心、肝、肾等器质性病变或其他恶性肿瘤者;② 预计生存期<3个月或近2年内有放、化疗史;③ 精神意识障碍，不具备配合研究条件者。

采用随机数字表法将92例老年NSCLC患者分为对照组与观察组，每组46例。对照组男29例，女17例;年龄61～76岁，平均(67.40±5.80)岁;病理类型包括腺癌23例，鳞癌 17例，其他6例;术前病理分期:ⅠA期19例,ⅠB期17例,ⅡA期10例。观察组男31例，女15例;年龄60～77岁，平均(67.80±6.00)岁;腺癌21例，鳞癌20例，其他5例;ⅠA期 21例,ⅠB期16例,ⅡA期9例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

所有NSCLC患者手术处理由本院具有丰富手术经验的心胸外科医师操作。对照组患者取健侧卧位，利用腰桥抬高体位，全身麻醉和气管插管。于腋中线5～6肋间行切口进胸，切口长度10.0～15.0 cm,能容纳术者单只手进胸操作，解剖肺门行肿瘤病灶肺叶切除，并行常规纵膈淋巴结清扫。

观察组术前准备同对照组，于第7肋间腋前线做2.0～3.0 cm切口作为观察孔，于第3肋间腋前线做4.0 cm切口作为手术主操作孔，于第8或9肋间腋后线做2.0 cm切口作为副操作孔，采取不牵拉肋骨和置入开胸器为原则，在胸腔镜下行单向式肺叶切除操作，用直线切割闭合器处理血管、肺裂、支气管，行常规纵膈淋巴结清扫。术后2组均彻底止血、放置引流管等，接受3～4周期的辅助化疗等。

1.3 观察指标

① 记录2组NSCLC患者手术相关指标，包括手术时间、切口长度、术中出血量、淋巴结清扫数、留置引流时间等;② 分别于手术前、术后1周检测心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量(FEV1)和最大通气量(MVV)等;③ 记录2组手术相关并发症情况，如切口感染、胸腔积液、肺部感染、心房纤颤等;④ 记录2组住院时间、医疗费用，评估经济价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件处理数据，并发症发生率用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验，手术相关指标、HR、SpO2、FVC、FEV1、MVV等计量资料，满足正态分布和方差性后采用均数±标准差表示，组间比较行独立t检验，同组手术前后比较行重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者手术相关指标比较

2组患者均成功完成手术，观察组无中转开胸术者。2组手术时间、术中淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义(P>0.05),但观察组切口长度、术中出血量及留置引流时间均显著优于对照组(P<0.01),见表1。

2.2 2组患者心功能、呼吸功能比较

2组患者术前HR、SpO2、FVC、FEV1、MVV比较，差异均无统计学意义(P>0.05);术后1周，除SpO2外,2组其他指标与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05);2组术后1周HR、FVC、FEV1、MVV比较，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表2。

表1 2组患者手术相关指标比较

与对照组比较,**P<0.01。

表2 2组患者术前、术后1周的心功能、呼吸功能指标比较

HR:心率;SpO2:脉搏氧饱和度;FVC:用力肺活量;FEV1:第1秒用力肺活量;MVV:最大通气量。
与术前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05,##P<0.01。

2.3 2组患者手术相关并发症比较

观察组手术并发症发生率为6.52%,低于对照组21.74%,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者手术相关并发症比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

2.4 2组患者住院时间及费用比较

观察组住院时间、医疗费用分别为(11.93±2.57)d、(3.06±0.58)万元人民币，均低于对照组的(13.62±3.14)d、(3.43±0.75)万元人民币，差异均有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

老年人群是NSCLC的高发群体，此类患者身体机能退化、免疫力下降、耐受性差，术后愈合及康复较慢，并发症发生风险较高[6]。随着外科微创理念的不断深入，早期NSCLC患者的手术治疗策略不局限于考虑肿瘤切除效果，还应考虑在不影响手术效果的前提下，从“以患者为本”“微创外科理念”的角度去减轻老年NSCLC患者的手术痛苦，促进术后康复，改善生活质量[7-8]。传统开胸术可有效切除病灶，但术中需撑开肋骨，易引起胸壁肌肉的广泛损伤，加上肺叶切除操作，患者术后受疼痛影响而不敢呼吸，较大程度上影响术后心肺功能恢复，易引起心房纤颤、心动过度、肺不张等问题，临床实际中NSCLC患者术后出现心肺并发症并不少见，需引起足够重视[9]。

VATS的手术视野更加广泛、清晰，在镜下完成手术操作可明显降低手术肌肉解剖、肿瘤切除等精细操作的难度[10]。本研究结果显示，观察组切口长度、术中出血量及留置引流时间优于对照组，体现出VATS治疗早期NSCLC的显著微创优势。观察组手术时间略长于对照组，原因可能在于VATS相对开胸术对手术医师的技术经验要求较高，术中需熟练肺门解剖操作，在处理叶间裂、血管和支气管等部位时更易耗时[11]。目前医学界对VATS治疗早期NSCLC的效果也存在一定顾虑，如VATS能否完全切除肿瘤和清扫纵膈淋巴结，尤其是位于清扫部位的边缘位置，如第1、3a、7、9组淋巴结[12]。本研究显示2组手术均成功切除肿瘤病灶，且淋巴结清扫个数比较也无显著差异，说明VATS的可行性。远期随访生存率是评价VATS手术效果的最佳“金标准”，但本研究受纳入病例较晚、准备不充分而未能进行随访生存比较。有研究[13]显示VATS术后1、2、3年无瘤生存期分别达84.30%、68.60%、63.80%,与开胸术的72.30%、67.70%及63.10%比较，差异无统计学意义，提示两种术式治疗早期NSCLC的近、远期疗效相当。

本研究结果显示,2组术后1周HR、FVC、FEV1、MVV指标与术前比较均有显著差异，提示受手术操作和生理应激影响,NSCLC患者术后心肺功能均有一定下降，但观察组术后1周HR、FVC、FEV1、MVV均明显优于对照组，提示VATS对NSCLC患者心肺功能影响较小，与文献[14-15]报道结论相符。VATS术切口较小，用乳突牵开器牵开皮肤和肌层，无需撑开或牵拉肋骨，最大限度地保留了胸廓完整性，减轻肌肉、神经损伤和呼吸困难，有助于保护心、肺呼吸功能，减少心肺并发症发生[16-17]。本研究还显示，观察组术后并发症发生率6.52%,明显低于对照组21.74%,也印证了上述VATS的优点，减轻患者术后痛苦，安全性值得肯定。老年NSCLC患者麻醉时应密切观察患者的体征反应，若患者合并呼吸道疾病应给予清洁呼吸道处理，避免分泌物过多引起呼吸道感染，影响术后呼吸功能恢复[18-19]。本研究还显示观察组住院时间、医疗费用也均优于对照组，与杨斌等[20]研究结论一致，表明VATS能缩短老年NSCLC患者住院时间，节约医疗开支，具有较好的医学价值和经济价值。

综上所述，采用VATS治疗老年NSCLC患者可取得与传统开胸肺叶切除术相近的手术效果，但VATS对患者心功能、呼吸功能影响较小，患者术后恢复快，并发症少，节约了医疗成本。