营养支持对合并营养风险肝癌手术患者康复效果的影响

曾艳霞 袁群芳 程秋霞 周颖

由于肝脏是人体重要的消化器官之一，在多种营养物质(如蛋白质、糖、维生素及脂肪)的代谢过程中具有重要作用，原发性肝细胞癌(HCC)患者多存在营养不良、代谢功能障碍等疾病[1, 2]。既往研究已证实，营养不良与肝脏切除术之间具有一定的相关性，是导致患者围术期并发症发生和死亡的危险因素之一[3, 4]。因此，HCC肝切除术患者术前给予积极的营养支持对改善其营养状态和免疫功能，降低术后并发症发生率，改善临床结论具有重要意义。本研究对存在营养风险的HCC肝切除术患者进行术前营养支持，观察其对患者术后免疫状况、营养及胃肠功能的影响，旨在为临床合理开展营养支持治疗提供科学依据。

资料与方法

一、临床资料

选取我院2016年3月至2018年3月收治的108例存在营养风险的HCC肝切除术患者为研究对象。HCC经血清学、影像学和术后病理学明确诊断；均行肝切除术治疗；营养风险筛查2002(NRS2002)评分≥3分；术前残余肝功能Child评分A或B级；预计生存期 >3个月；无转移。排除标准：短期内疾病快速进展者；其他原因不能接受手术或营养支持治疗者；术前无法经口进食；无法耐受围术期营养支持治疗；术中发生大出血等严重并发症者；合并其他恶性肿瘤者。采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组54例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究中研究对象签署知情同意书，且经我院伦理委员会批准。

二、 治疗方法

观察组组患者采用术前营养支持治疗，对照组采用传统治疗。术前，两组均进行保护肝脏治疗，保持低脂饮食，观察组在此基础上每日经口或者鼻胃管加用肠内营养混悬液(能全力，纽迪希亚制药有限公司，国药准字H20010284)1 000 mL，连续治疗7～10 d。两组均采用开腹肝脏切除术治疗，手术过程由同一团队完成。术后24 h开始予肠内营养支持治疗，采用肠内营养泵于鼻空肠营养管中滴注肠内营养混悬液，滴注速度从20 mL/h逐渐上升至100 mL/h，16～20 h内滴注完毕，术后1 d给半量，不足的电解质、水由外周静脉提供，不足的能量经5%葡萄糖注射液提供，适量补充维生素、微量元素及电解质，疗程为7 d。

三、 观察指标

记录术前，术后肝功能指标，采用ELISA法检测血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)和C反应蛋白(CRP)(上海酶联生物科技有限公司)，采用ELISA法检测血总胆红素(TBIL)(上海酶联生物科技有限公司)，仪器为iChem-530全自动生化分析仪。记录患者术后首次排气时间、排便时间、进食时间、术后住院时间、总住院时间及术后7 d康复体力评分(convalescence and recovery evaluation，CARE)。

四、 统计分析

结 果

一、实验室指标

术前、术后3 d和术后7 d，两组ALB、TBil和TRF比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后7d，观察组CRP显著低于对照组(P<0.05)，而PAB显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组术前、术后个实验室检测指标比较

注：①与对照组相比，P<0.05

二、术后并发症发生情况

观察组腹腔积液6例、胸腔积液2例、手术部位感染5例、呼吸道感染1例，并发症发生率为25.9%；对照组腹腔出血1例、腹腔积液12例、胸腔积液3例、手术部位感染7例、胆汁漏1例、肝功能不全1例、泌尿感染2例，并发症发生率为50.0%。两组比较差异有统计学意义(P>0.05)。

讨 论

由于HCC患者营养物质的摄取不足和能量消耗增加，常伴有不同程度的营养不良，而术前营养不良被证实是增加围手术期死亡率和术后感染发生率的重要原因之一，需要及时予以纠正[4]。目前，尚没有证据支持营养支持可促进肿瘤的生长，但多数文献研究表明术前营养支持对于减少术后并发症，提高对手术的耐受能力有重要价值[5]。营养风险筛查(NRS)将有助于降低术后并发症的发生率。

营养支持可被分为补充、支持和治疗3个部分，营养支持的介入时间与改善患者结局有关，目前营养支持方式包括肠内营养(EN)和肠外营养(PN)两种方式[10, 11]。对于HCC患者行何种营养支持途径目前尚无统一意见。本研究对HCC患者术前进行肠内营养支持，这是由于之前多数文献报道支持对肝切术患者予以早期肠内营养是安全有效的营养支持方式。本研究结果显示，观察组术后7 d CRP、AST和ALT显著低于对照组，而PAB显著高于对照组。ALT、AST在肝脏手术后肝功能评估中被广泛应用，其水平受手术时间、肝脏切除范围、血流阻断以及肝脏翻动等多种因素影响[6]。PAB可反映术后蛋白合成能力，CRP可反映患者的应激状态[7]。因此，不难看出，术前营养支持能加快HCC肝切除患者术后肝脏功能的恢复，减轻患者手术应激反应水平。目前尚没有足够证据表明肠内营养支持可改善HCC患者的临床结局，但可以肯定的是早期肠内营养支具有潜在益处[8]。Chen等[9]研究表明，存在营养风险的肝切除术患者经早期肠内营养支治疗后，可有效减轻肝损伤，改善患者手术前后营养状态，加快肝功能恢复，降低并发症发生率，加速患者康复，这与本研究结果一致。

本研究结果表明存在营养风险的肝切除术HCC患者经术前营养支持治疗后，胃肠道功能恢复加快，住院时间缩短，有助于患者的术后康复。同时，本研究中观察组术后并发症发生率更低。笔者考虑这是由于存在营养风险的HCC患者，心肺功能本身易受影响，再加上手术时间相对长、全麻气管插管和手术创伤等因素，术后易发生呼感染、切口感染和腹腔积液等并发症，而早期肠内营养支可显著改善患者的营养状况，提高其免疫力，从而降低并发症的发生率，改善术后胃肠道功能[10]。

综上所述，术前营养支持有利于存在营养风险的HCC患者术后肝脏功能和胃肠道功能的恢复，减轻患者手术应激反应水平，降低并发症的发生率，缩短住院时间。但鉴于本研究样本数量有限，且未进行长期随访，该研究结论尚需进一步验证分析。