不同种类血浆在慢性重型肝炎患者血浆置换的评价疗效

李敏 胡文静

肝脏是人体最大的消化和代谢器官，具有体内其他器官不可替代的合成和解毒作用。慢性重型肝炎病势凶险，病情复杂，治疗困难，虽然经过内科综合治疗，但是目前尚无特效的治疗药物，其病死率可达60%～80%[1]。目前慢性重型肝炎的治疗方式有以下3种：常规的内科支持治疗，人工肝支持及肝移植。内科支持治疗不能去除损害肝细胞的毒性物质，肝移植尽管是治疗肝衰竭的的最佳治疗方式，但是肝源的供应远远不能满足患者的需求，因此人工肝的支持就成为治疗肝衰竭的不二之选。

资料和方法

一、研究对象

于2016年1月至2017年6月，南京市第二医院诊断为慢性重型肝炎的患者(27～77岁)，共进行52次PE治疗，诊断标准符合中华医学会肝病学分会制定的《慢性重型肝炎诊断指南》(2012年版)。

二、治疗方法

所有患者入院后均采取护肝、护胃、抗感染、抗病毒、输注白蛋白等支持治疗，同时积极防治并发症。患者在进行PE前均完成了输血前检查、血型鉴定、凝血功能、生化等相关检查。

三、PE

将52例PE治疗分为3组，分别为FP置换组(19例)，FP+FFP置换组(24例，其中FFP占50%～60%)，FFP+Cryo置换组(9例,其中Cryo的使用量为10单位)。3组患者均使用日本Kuraray生产KM-900型人工肝治疗仪；日本生产Evacure-4A选择性膜型血浆分离器；对患者行颈静脉插管建立体外循环通路，以30 ml/min速度分离血浆，每次的分离血浆总量约为3 000 ml左右，再配以等量的同型血浆与红细胞混合后同步输入。所有血浆均来自南京市红十字血液中心。

四、实验方法

患者在PE前、后分别进行凝血功能和生化检测。生化分析仪为日立-7600型，凝血仪为SYSMEX-CA700。检测指标及参考值范围 PT：10～14 s；INR：0.82～1.15；APTT：25～45 s；ALT：5～40 U/L；AST：5～40 U/L； TP：60～80 g/L；Alb：35～55 g/L；TBil：5.1～17.1 μmol/L。

五、统计学处理

采用SPSS17.0软件。计量资料两组间比较采用t检验；计量资料多组间比较先采用Levene方差齐性检验，若方差不齐，采用Welch法；当组间均数有显著差异时，需做多重比较，方差齐性的多重比较采用LSD法，基于方差不齐的多重比较采用Tambane T2的方法。所有检验均为双侧检验，检验水准均为0.05。

结 果

一、实验结果(见表1，2)

表1 PE前3组患者凝血功能和生化指标的比较

注：① 普通浆与普通浆+新浆比较，②普通浆与普通浆+沉淀比较，③普通浆+新浆与普通浆+沉淀比较

表2 PE后3组患者凝血功能和生化指标的比较

注：①普通浆与普通浆+新浆比较，②普通浆与普通浆+沉淀比较，③普通浆+新浆与普通浆+沉淀比较

二、结果评价

3组患者在PE治疗前凝血功能(PT、INR、APTT、)和生化指标(ALT、AST、TBil、TP、 Alb、)均差异无统计学意义(P>0.05)，因此治疗后的结果具有可比性； 3组患者在PE治疗后凝血功能和生化指标均差异无统计学意义(P>0.05)，PE疗效差异无统计学意义。

讨 论

PE是用健康人的血浆将患者体内含有毒素的血浆置换出来，可以挽救患者的生命，并为药物治疗赢得时间，是常用的方式之一[2]。新鲜冰冻血浆与普通冰冻血浆的区别就是前者富含FⅤ和FⅧ，而冷沉淀含有新鲜冰冻血浆大部分的凝血因子。慢性重型肝炎患者会出现多种凝血因子缺乏现象，因此，理论上PE用FFP最好。但在实际工作中，新鲜冰冻血浆往往供不应求，因此延误了很多患者PE的最佳时机，所以我院就采取了用普通冰冻血浆或者普通冰冻血浆加新鲜冰冻血浆以及普通冰冻血浆加冷沉淀3种方式给重型肝炎患者做PE。本研究通过比较普通冰冻血浆、新鲜和普通冰冻血浆混合、普通冰冻血浆和冷沉淀混合用于PE后凝血功能和生化指标的变化，分析这3种方式在慢性重型肝炎患者PE中的差异。

本研究中，首先对3组患者PE治疗前的凝血指标和生化指标进行了比较，结果显示差异无统计学意义(见表1、2)，因此治疗后的结果具有可比性。在PE治疗后，3组患者的凝血指标和生化指标均差异无统计学意义，提示普通冰冻血浆、普通冰冻血浆和新鲜冰冻血浆混合、普通冰冻血浆和冷沉淀混合进行PE时，疗效无明显差异。

重型肝炎患者多数会有凝血功能障碍，PT和APTT均有不同程度的延长，理论上PE会造成患者凝血因子的损失，因此置换时主张用新鲜冰冻血浆。但是本研究显示，3组患者在置换术后凝血功能和置换前无差异，可见应用何种血浆进行置换并不会影响患者的凝血功能。在胆红素代谢过程中，肝细胞承担着摄取、结合、排泄的功能。因此，TBil是肝功能检测中的一项常规项目。3组患者PE前的TBil远远高于正常值上限(平均值为353.48 ±92.25)，可见患者的肝损害程度很严重，PE后3组患者的TBil均显著降低，减少了肝性脑病的发生。重型肝炎患者多数表现为高黄疸和转氨酶升高，3组患者PE后两种转氨酶均较置换前大幅度降低。肝脏是合成白蛋白的唯一场所，白蛋白减少与肝脏损伤程度相平行，持续下降者预后多不良。研究证明[3]，PE的不良反应之一是降低患者血浆蛋白的含量，可通过与其他置换方式联合消除这一影响。本研究中我院的3组血浆成分PE后蛋白类指标都没有下降，可见与应用何种血浆没有关系。综上所述，新鲜冰冻血浆紧缺时，可以应用普通冰冻血浆或者多种混合血浆成分来进行PE，为患者的治疗赢得宝贵的时间。