基于升降学说探讨糖尿病肾病的治疗

蔡慧姿

1天津中医药大学，中国 天津 300000

关键字：升降学说；糖尿病肾病；中医药治疗；名医经验；理论探讨

糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）是1型及2型糖尿病（diabetic mellitus，DM）最常见的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD）的主要原因。目前中国已有9200万糖尿病患者，1.48亿糖尿病前期患者[1]，随着全球范围内的糖尿病患者的不断增加，DN的患病率也随之提高。近年来，虽然对于DN的发病机制有了更深入的认识，但仍未找到有效控制DN发展的明确方案。目前，西医治疗DN主要通过胰岛素控制血糖，有效地降血压、血脂，饮食控制盐的摄入与蛋白尿的产生，并应用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEIs）和（或）血管紧张素II受体 拮 抗 剂（angiotensin II receptor blockers，ARBs），但仍难以从根本上改变DN的进程[2]。中医药辨证治疗DN具有显著的疗效，尤其与西医联合疗效更为显著[3]。

升降学说是中医理论体系中的重要组成部分，调整气机升降复常是中医治疗疾病的基本治则之一。升降学说在肾病治疗方面的应用历来受到医家重视，《圣济总录》提出消渴日久“肾气衰疲，气化失常，开阖不利，水流聚于体内”会出现水肿的症状，又《证治汇补》曰“关格者，......浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐。”本文通过梳理历代医家对糖尿病肾病的相关论述，探讨糖尿病肾病的病变规律与升降学说的关系，总结现代医家应用升降学说治疗糖尿病肾病的经验。

一.中医升降学说概述

升，谓之上升，升其清阳之气；降，谓之下降，降其浊阴之气。升降学说最早起源于《黄帝内经》。《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已，非升降，则无以生、长、化、收、藏[4]”。人的生命活动基于气血脏腑阴阳的正常升降出入，气血津液的生成、运行与排泄，也无不体现着升降出入，如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，

水精四布，五经并行[5]”。而《素问·举痛论》提到“百病生于气也”，说明疾病的发生，不外乎与气之升降失常有关。疾病的发生不外乎从外感六淫之邪导致的气机升降失常，如“寒则气收，炅则气泄”；或情志内伤导致气机不循行本道，出现气机该升不升，该降不降，如“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，思则气结(《素问·举痛论》)”；或脏腑气机逆乱如《素问·至真要大论篇》病机十九条提到的“诸厥固泄，皆属于下”、“诸逆冲上，皆属于火”等[6]。随着中医学的发展，尤其在脏腑气机升降学说阐述较多，如金元时期李东垣重视以脾胃为五脏六腑升降之枢纽。他也强调“阳升阴降”，以升发胃（阳）气为主、潜降阴火为次，即升而复降、降而复升，则使水谷精气正常升降运行[7]。清代黄元御在《四圣心源》的“中气升降理论”也阐释了脏腑气机运动的基本规律，即“脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故火金不滞”。由此可见，脏腑之气的升降出入为人体生命活动中气化的根本枢纽，为人体升降运动的核心[8]。

二.升降学说与糖尿病肾病的关系

DN的病因病机多与先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度、外感及失治、误治等因素有关。先天禀赋不足、劳欲过度会导致肾气虚衰，而肾虚常及于后天之脾，出现脾肾两虚，从《丹溪心法》所言：“……惟肾虚则不能行水，惟脾虚则不能制水，肾与脾合气，谓为水谷之海，又因虚不能传化焉，……注于肌肉而发为水肿矣[9]”。可见水谷精微的代谢都与脾、肾有密切关系。“肾气衰疲，气化失常，开阖不利，水流聚于体内”（《圣济总录》），脾气弱则不能制水，水则泛溢行于皮肤肌肉之间，可知脾肾两虚可导致DN水肿症状的出现。

饮食不节过食肥甘厚腻，致使脾胃运化失职或脾胃虚弱，三焦气化失司，升降开阖失调，藏泄失常，精微不摄而漏泄为尿浊，水浊不泄而滞留，体内代谢产物潴留，则血液的尿素氮、肌酐升高，诚如《灵枢·邪气脏腑病形》所记载：“三焦病者，腹（胀）气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留则为胀[10]”。《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，气血逆流，髋皮充饥，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”提到了情志失调导致肝失疏泄，化火伤阴，上灼肺津，中伤胃津，下劫肾津，阴虚于内，阳亢于上，肾之闭藏失职，阴火上炎而为渴，精微走失于下而为此病[11]。 外感六淫之邪均可影响糖尿病肾病的发病过程，损伤肾络，而影响水液运化，脾不升清，开阖失司，封藏失职，导致尿浊、尿频等消渴病后期的症状。而寒湿之邪在DN慢性化过程中更为重要，因肾为少阴，又为阴邪 (寒、湿等) 易犯之位，寒邪为阴邪，寒性凝滞、收引，易痹痼络脉；湿性重浊黏滞，易阻碍气机，损伤阳气，而致病变迁延难愈，逐步慢性化而成DN[12]。病变晚期，常见气虚阳微，筋络瘀阻，瘀血内停，影响水液运行，进一步加重水肿。《金匮要略·水气病》又云：“血不利则为水”，说明久病入络，气机不利，血流不畅成瘀血，若瘀血阻肺，肺不能行通调水道之职，水蓄上焦，亦为水积；若血瘀肝脾，脾之运化失健，肝之疏泄失常，水停中焦而为水肿；若瘀血阻于肾络，肾之温煦失司，膀胱气化失常，水停于下焦，久而为痰浊。水与血互相倚行、互相资生，故DN临床表现的水肿、瘀血、痰瘀互结等病理产物。吴以岭提出病在络脉为DN发病之中心，是DN迁延不愈的原因，同时曲黎等也认为痰瘀互结为DN病变之标，亦造成“肾小球硬化”现象[13,14]。

DN终末期，若肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，转为DN后期出现的呕逆、二便不畅等“关格”、“癃闭”范畴。若病情进一步发展，阴损及阳，而阴阳俱虚，痰浊、湿浊之病理产物阻塞三焦，三焦气化失司，升降逆乱，水湿浊毒凌心射肺，壅闭弥漫三焦，则发展为“关格”；浊毒上逆，扰乱心神，引起神志不清、恶心呕吐等“溺毒”的症状[15,16]。

三.现代医家应用升降理论论治糖尿病肾病

3.1 脾肾两虚，湿痰浊瘀，治宜补虚泄实

诸多现代医家认为DN发病病机多以脾肾亏虚为本，湿、痰、浊、瘀为标，影响气机之运行与升降。例如张琪教授认为DN临床晚期病机以脾肾两虚，阴阳俱伤，湿毒贮留，瘀血互结，治宜补脾肾，泻湿浊，解毒活血，方以参芪地黄汤或升阳益胃汤化裁[17]。李先行认为DN 3期的病机为脾肾亏虚，浊毒瘀阻，气机不畅，清阳不升，以升提之黄芪升清阳，生大黄、黄连、黄葵、鬼箭羽等降其浊毒之邪，使得体内浊毒之邪有所去处，清阳之气得以升发[18]。李景旺认为DN因脾肾气虚，运化失健，导致瘀血阻滞，瘀久化热，水湿泛滥，精微下泄，治以自拟升降桂苓汤，由升降散清瘀热，宣畅气机，通达上下为君；桂枝茯苓丸合桃核承气汤清泄瘀热，畅达气机，复肾之气化功能[19]。杨文军等认为DN早、中期分别以脾肾气虚、脾肾阳虚为主：脾肾气虚用四君子汤合六味地黄丸，以参、白术、茯苓、山药、山萸肉等扶正固本，使清气得升，泽泻降浊益肾，茯苓既可健脾升清，又可利水降浊；脾肾阳虚用保元汤合济生肾气丸加减，以黄芪、人参、肉桂、熟地黄、山萸肉等温补脾肾、升发清阳，车前子、川牛膝、泽泻、茯苓利水降浊[20]。

3.2 三焦气化不利，升降失司，治宜畅通三焦

又有医家认为DN病机主要以三焦不通、气化不利，升降失司。例如沈庆法在《现代中医肾脏病理论与临床》一书提到“三焦心脾肾阳气不足，决渎无能是DN的基本病机” [21]。孙建新治疗DN以“疏通三焦，运转枢机，活血利水，滋阴补肾”，用小柴胡汤、五苓散、六味地黄丸、四物汤为“小四五六汤”调畅气机，行气祛瘀，升清降浊，上下宣通，内外畅达[22]。任爱华等对DN分为三期：①早期DN治疗重在上焦，方用苓桂术甘汤合生脉饮、甘草干姜汤，治以温心阳、益肺气，利水道，畅三焦；②DN临床期用温脾汤合理中汤加减，治宜温脾阳、益中气以温运水湿，畅三焦；③肾功能失代偿期，属肾阳虚，不能固摄，水失温煦，蒸化无能，三焦气化决渎失职，治宜温肾阳、益元气，用真武汤合大补元煎以温煦肾阳，助以气化而利水道[23]。高俊杰等注重三焦气机升降失常，故以归芪升降散治之，即能调畅气机，益气活血，升清降浊[24]。王志刚对DN分治为上、中、下三焦：①邪犯上焦，气虚燥热（DN早期），治宜补大气以升津液，在消渴方玉液汤的基础上重用白人参；②邪犯中焦、瘀热积滞（DN中期），治以黄连温胆汤为基础上重用大黄消积导滞、清热凉血及活血化瘀；③邪犯下焦、阳虚瘀结（DN晚期），辨证为肺脾气虚证、脾肾阳虚证、阳虚水泛证、浊毒上逆证和肾阳衰微证，应在健脾补肾、温阳利水基础上重用生大黄、酒大黄，并随症加用活血通络药物[25]。

3.3 脾胃虚弱，升降失调，治宜斡旋中焦

亦有医家通过斡旋中焦，调整脾胃虚弱，气机升降失司治疗DN，例如林则杰认为引起DN为中气虚馁，升降失调，则气血瘀滞，故用加减升降散中的党参、黄芪、白术补益中气，斡旋上下调升降，清浊复位；蝉蜕、僵蚕上行升清；大黄、益母草、当归、川芎散瘀滞，而车前子、竹茹通利而解内郁之热来降其浊[26]；王耀光也认为治疗DN蛋白尿宜从脾论治，在DN早期治疗应积极健脾，DN后期出现大量蛋白尿重用黄芪、山药，合并水肿患者用防己黄芪汤为主，重视“脾主运达升清、主化生精微”[27]。

3.4 以疏导泻浊法，治宜升清降浊

近来也有一些医家重视应用升清降浊之法治疗慢性肾脏病（其中包含DN）。如张大宁认为以肾气衰败、肾虚血瘀为本，湿浊内阻、浊毒犯逆为标，应以升清降浊法治疗DN所出现的蛋白尿及体内升高的代谢产物，方用补中益气汤合普济消毒饮化裁。补中益气汤可调补气血，使清阳之气上升，随之浊阴自然下降，恢复脾胃运化、升降的生理功能；普济消毒饮可清热解毒中，佐以升、柴升提清气，向上祛浊邪，随以降浊[28]。于俊生在治疗慢性肾脏病中认为少阳、厥阴及脾胃之枢的升降调节功能相互影响，应和解少阳之枢以小柴胡汤和解少阳，使胆气生发，增强三焦气化，运行气机；和调厥阴之枢以当归芍药散活血利水，疏泄通达；调理脾胃之枢以六君子汤、泻心汤类等恢复中枢升降之功，气血生化有源为治疗大法[29]。在补中益气汤及小柴胡汤均有柴胡，即体现了“疏导”之法以泄浊。“疏”是指疏通气机，通过疏通肝气，体内气机运化通常，肾主蒸腾气化的功能得以恢复，并且肝能疏脾，脾之运化正常，使浊中之“清气”得以升，化浊为清，即唐容川提到“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅[30]”。可见湿浊、瘀血、浊毒等病理产物与气机升降紧密连系。续于张仲景所述的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝与脾极为密切。要维持人体的气机调畅，首先须保持肝的正常疏泄，同时也要顾护中焦脾胃。肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降的重要条件，若肝失疏泄，气机失调，木不疏土，脾胃升降失司[31]。

四.结论

纵观以上所述，通过梳理历代医家对糖尿病肾病的相关论述，DN的发病演变机制与升降理论的关系极为密切，笔者以DN的早、中、晚三期的发病阶段探讨阴、阳、气、血及脏腑之间的演变关系，即体现了脏腑之间的气机升降失常影响及DN各期的发病演变过程，如肺的宣发肃降、脾胃亦升清降浊，为气机升降之中枢、肝的升发疏泄、肾与三焦的蒸腾气化发生异常，即气机该升不升，该降不降，则可出现阴或阳之虚损、久则阴损及阳，气血之逆乱而损其之，亦可产生水湿、湿浊、血瘀、浊毒等之病理产物（即DN临床表现之水肿、尿浊、瘀血、尿毒症等）（见图）。笔者通过现代医家应用升降理论总结出治疗DN之四法：①脾肾两虚，湿痰浊瘀，治宜补虚泄实；②三焦不利，升降失司，治宜畅通三焦；③脾胃虚弱，升降失调，治宜斡旋中焦；④以疏导泻浊法，治宜升清降浊。以上根据升降理论治疗 DN 的方药方法为临床治疗 DN 提供了一些思考方向，在今后的临床治疗中可以进一步学习和探究。