从肺脾论治玫瑰痤疮

2019-05-14 11:33林心然李元文李姝燏翟玉燕蔡玲玲
Classical Chinese Medicine Research 2019年2期
关键词:鼻部丘疹红斑

林心然,李元文 ,李姝燏,翟玉燕 ,蔡玲玲*

1北京中医药大学东方医院,中国 北京100078

关键字:玫瑰痤疮;临床经验;中医中药

玫瑰痤疮,原称酒渣鼻,是一种好发于颜面中部,以持久性红斑与毛细血管扩张为特征的慢性炎症性皮肤病。临床基本类型包括红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型和眼型。本病好发于中年人,女性患者多于男性患者。主要临床表现为颜面中部短暂或持续性红斑、局部毛细血管扩张、或出现毛囊性丘疹、脓疱、炎性结节,严重者在红斑或毛细血管扩张基础上伴皮脂腺肥大增生并纤维化,亦称为鼻赘。目前玫瑰痤疮的发病机制尚不清楚,可能与免疫功能异常、神经血管调节功能异常、微生物感染、内分泌紊乱、遗传、皮肤屏障功能障碍、情绪、日晒、饮酒等因素相关[1]。

此病相当于中医的酒齄鼻,病因病机为肺胃积热上蒸,复遇风寒外袭,血瘀凝结而成;或饮酒无度,酒气熏蒸,复遇风寒之邪,交阻肌肤所致[2]。辨证分型为:肺胃热盛证、热毒蕴肤证、气滞血瘀证。但临证若按照传统的分型方法施治:红斑期予以清热凉血活血、丘疹脓疱期予以清热解毒散结、鼻赘期予以活血化瘀软坚之法, 患者的疗效有时不能得到保证[3]。临证时,辨病论治应抓住疾病主要病机,以下将从肺脾病机为线索讨论介绍玫瑰痤疮之治疗。

一.病因病机

《三因方》载:“肺热, 鼻发赤瘰, 俗名酒渣。”《外科正宗》云:“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种。粉刺属肺, 鼻属脾, 总皆血热郁滞不散。所谓有诸内、形诸外。”玫瑰痤疮的发病机制与肺脾关系密切。本病发于颜面部,《黄帝内经》言:“伤于风者,上先受之。”肺居上焦,为娇脏,易受风热邪气侵袭。肺主皮毛,风热外袭,邪气内闭,郁于腠理,郁而化热,则于颜面部发为红斑、血管扩张。饮食不节,嗜食肥甘厚味、饮酒过度,内伤脾胃,脾胃运化失司,湿邪内生,郁久化热,熏蒸肌肤,且肺开窍于鼻,故可于鼻部外发丘疹、脓疱,伴见皮肤油腻。久病入络,湿聚成痰,气血运行不畅则瘀血内生,痰瘀互结,痰聚则血结,血凝则痰生,互为因果致病,终成鼻赘。然而,不论疾病处于何期,始终都是在鼻部及周围红斑基础上向前发展,血管扩张是本病的基本症状,以湿、热为基本病邪,并且往往多伴见舌胖大,苔腻,大便溏薄粘滞等症状,热在肺经,湿在脾胃,疾病向前发展继而产生痰、瘀,故治疗上应将调理脾肺贯穿始终。

二 .辨证论治

由于玫瑰痤疮发病于鼻部及鼻部两侧,颜面部血管炎症为基本临床表现,治疗上认为应以调理肺脾为主,故以疏散肺经风热,健脾祛湿为主要原则,根据病情轻重配合以清热解毒,疏肝解郁,活血祛瘀等法。临证多用枇杷叶、侧柏叶、桑白皮、地骨皮清肺透散热;以苍术、白术、茯苓、陈皮、半夏、薏苡仁健脾燥湿化痰,取枇杷清肺饮合二陈汤之意。

由于病在上部,可采用花草类药物,取中医“取类比象”之思维,此类药轻清上扬,并引药力上达病所,可用金银花、野菊花、蒲公英、玫瑰花、月季花等,既归肺脾胃经,又有清热凉血、解毒利湿等功效。

玫瑰痤疮为慢性损容性疾病,故患者多忧思焦虑,所以治疗上可酌加疏肝解郁之品,肝主疏泄,调畅气机,脾胃为人体气机升降出入之枢纽,肺主一身之气,肝气协调脾胃升降,并且肝气与肺气左升右降,循环无端,疏肝有助肺脾气机调达,用香附、砂仁、枳壳等药疏理肝脾,经络通畅,则有助祛除痰湿瘀邪。

部分患者红斑色暗,丘疹结节并见,伴舌质暗淡,舌下络脉瘀曲,月经血块等并症状,可配伍活血祛瘀之品。脾主统血,又为气血生化之源,活血祛瘀才有助新血生成,血运通畅,肌肤得养,则瘀祛斑消,可用桃仁、牡丹皮、鬼箭羽等,且合“治风先治血,血行风自灭”之理,且桃仁有润肠通便的作用,六腑以通降为和,胃肠与脾肺相表里,胃肠通畅则有助调理脾肺,祛邪外出。

三 .病案举隅

3.1 病案一

患者,女,44岁,职员。初诊日期:2019年1月24日。主诉:颜面部起皮疹三月余。患者三月前无明显诱因鼻部、双颊出现皮疹,曾外用激素治疗,皮疹时好时坏。刻下症:鼻部、双颊起皮疹,遇热及月经前红斑颜色加重,颜面部皮脂分泌旺盛,T区严重,伴轻微瘙痒,小便偏黄,大便干,两日一行,倦怠懒言,月经量多,伴有血块,周期正常,纳可,偶有失眠,无心烦焦虑。专科检查:鼻部、双颊皮肤色红,血管扩张,在此基础上伴有粟米大丘疹,部分有脓头,鼻翼两侧毛孔粗大,皮肤油腻。舌淡胖,苔腻,舌下络脉淤曲,脉弦滑。既往体健,无家族遗传病史,无食物及药物过敏史。西医诊断:玫瑰痤疮。中医诊断:酒齄鼻。治则:疏散风热,健脾除湿。

连翘15g 拳参15g 苍术10g 白术10g茯苓20g 陈皮10g 半夏12g 枳壳10g枇杷叶10g 桑白皮10g 砂 仁10g地骨皮10g 金银花15g 蒲公英15g野菊花15g 生山楂20g 决明子15g合欢花10g 生侧柏叶10g 白花蛇舌草30g颗粒剂,14付,日1付,温水冲服,早晚饭后分服。

二诊:上方服用2周后,原有丘疹、脓疱较前减少,颜色较前变淡,未有新发皮疹,皮肤油腻较前缓解,纳眠可,仍伴有倦怠懒言,大便偏干,两日一行,舌淡胖,苔白腻,脉弦滑。于上方加虎杖10g,黄芪10g,玫瑰花10g,白茅根15g。 颗粒剂,14付,日一付,温水冲服,早晚饭后分服。

三诊:上方服用2周后患者病情明显改善,脂溢减轻,原有丘疹脓疱基本消退,血管扩张进一步改善,颜色较前变淡,纳眠可,二便调,舌淡,苔微腻,脉滑。于上方加青蒿10g,升麻10g,再服两周以善后。嘱患者保持心情舒畅,少食辛辣、甜食、酒及海鲜等物,多吃新鲜水果蔬菜,保持大便通畅,不适随诊。

按:患者因肺经风热,脾虚湿热,外发肌肤而致病。肺主皮毛,肺热向上熏蒸肌肤,故见颜面部皮肤潮红,血管扩张;脾胃运化失司,化湿生热,蕴阻肌肤,故见皮肤起丘疹,伴有脓头;热邪壅滞经脉,湿浊内停,湿热熏蒸于上,故见面部油脂分泌旺盛;肺与大肠相表里,肺经风热,下迫大肠,热伤津液,肠道失于濡润,故见大便干结,湿热下迫膀胱,故见小便短赤;脾虚湿蕴,困厄阳气,故可见倦怠懒言;热迫血行,灼伤阴液,故可见月经量多,伴有血块;湿热阻滞气机,气血运行不畅,故可见舌下络脉淤曲;舌淡胖,苔腻,脉弦滑为脾虚有湿之象。治宜疏风清肺,健脾除湿。方中枇杷叶、生侧柏叶、桑白皮、地骨皮清肺泄热;金银花、连翘、蒲公英、野菊花、白花蛇舌草清热解毒;拳参清热解毒,消痈散结;苍术、白术、茯苓健脾祛湿,陈皮、半夏、枳壳理气化痰;生山楂清热消脂,健脾消食;决明子清热润肠通便;砂仁化湿行气,和胃理脾,合欢花清热凉血安神。

服药两周后患者丘疹、脓疱较前减少,油脂分泌减少。仍诉倦怠懒言,便秘。效不更方,故上方中加生黄芪补益脾肺之气,且生用有脱毒之功;加虎杖清热利湿;加白茅根清肺胃热,凉血消斑,加玫瑰花轻清上行,活血消斑。

三诊患者病情大大改善,于上方再加升麻、青蒿,使邪热向上向外透发,散郁解毒。继服两周以巩固疗效。并且玫瑰痤疮与饮食、情志密切相关,故嘱咐患者畅情志,慎饮食,起居有常,不妄劳作,生活作息规律,则能令五脏元真通畅,人即安和。

3.1 病案二

患者,女,62岁,初诊日期:2019年1月19日。主诉:鼻周、口周起皮疹17年。患者17年前无明显诱因于鼻周及口周起皮疹,伴明显瘙痒,未规律治疗,皮疹时好时坏。刻下症:鼻部、鼻周、口周起皮疹,伴明显瘙痒,有蚁行感,T区皮脂分泌旺盛,纳食尚可,小便正常,大便溏薄,日一次,眠差,已绝经。专科检查:鼻部、鼻周及口周小片红斑,色潮红,鼻翼两侧毛孔粗大,面部皮肤油腻。舌淡,边尖红,苔腻微黄,舌下络脉淤曲,脉细滑。毛囊虫(+)。既往体健,无家族遗传病史,无食物及药物过敏史。西医诊断:玫瑰痤疮。中医诊断:酒齄鼻。治则:清透肺热,健脾除湿。

赤芍10g 百部10g 苦参10g 白术10g茯苓20g 陈皮10g 半夏 9g 枳壳10g砂仁10g 远志15g 黄芩10g 青蒿15g枇杷叶10g 侧柏叶10g 桑白皮10g地骨皮10g 牡丹皮15g 鸡血藤15g生山楂20g 酸枣仁30g 生黄芪10g

颗粒剂,14付,日一付,温水冲服,早晚饭后分服。配合甲硝唑片服用2周。

二诊:上方服用两周后,皮肤红斑减轻,瘙痒缓解,便溏改善,但仍诉大便不成形,便粘腻,纳食佳,眠差,舌淡苔微腻,舌下络脉淤曲,脉细滑。于上方加地龙15g,香附20g,继服一月,停服西药。

患者继服一月后随访诉症状基本好转。

按:此患者患病日久,形成肺经郁热,故红斑及瘙痒明显;病程长,脾虚生湿化热,肺热郁闭,引动脾胃积热,湿热交阻,气机不畅,故皮疹缠绵反复。肺经郁热,脾胃湿热,外发肌肤而致病,见皮肤红斑油腻瘙痒等症,伴见便溏,结合舌苔脉象,辨为肺脾湿热之证。病程日久,肝郁气滞,血脉淤阻,则可见舌下络脉粗大。方中枇杷叶、侧柏叶、桑白皮、地骨皮、青蒿、黄芩等入肺胃经,清解清透肺胃上中二焦郁热,凉血泻火,亦属外科之透托法;患者红斑明显,用牡丹皮、赤芍、鸡血藤清热活血,化瘀祛斑;用白术、茯苓、陈皮、半夏、枳壳、砂仁、生山楂,取二陈汤及五苓散之意,健脾除湿,理气消脂,生黄芪补益脾肺之气,并调气托毒,百部、苦参杀虫止痒,枣仁、远志安神助眠。

服药两周后,患者面部红斑油腻缓解,然病程日久,湿瘀难去,便粘及失眠症状缓解不甚。于上方中加地龙、香附理气活血通络,理气活血相辅相成,气通则血行,经络通畅,则痰湿瘀阻皆去。地龙为血肉有情之品,性擅穿凿泥土,故地龙可入人体血络,破血逐瘀;香附为气中血药,二力并行,且入肝经,疏理肝气,调畅情志,且性平和不伤血碍气。全方共奏透热除湿、理气活血之效。

四.讨论

玫瑰痤疮近年来的发病率逐渐呈上升趋势,对于玫瑰痤疮的治疗,西医治疗手段以口服米诺环素、多西环素、异维A酸, 外用甲硝唑、钙调磷酸制剂、壬二酸制剂、及联合激光、手术等治疗为主。西医治疗虽用药多样,然而疗效并不十分明显,可伴有不良反应且易造成疾从肺脾治疗玫瑰痤疮,为现代医学的治疗打开了新的思路,有诸内者必行诸于外,若只考虑局部问题则往往治标不治本,病情易反复。中医中药治疗本病从脏腑辨证出发,局部与全身症状相结合,调理肺脾,使气机通畅,血运正常,纠正脏腑功能紊乱,恢复其正常生理功能,则使得疾病顺其自然消退,达到临床治愈。外病内治体现了中医整体观念、辨证论治及三因治宜的思想,充分展现中医治疗优势。

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