不同级别宫颈病变中HR-HPV亚型分布研究

赵现立,高文丽,高巧莲,贺同强

西北妇女儿童医院(西安 710061)

我国每年新发的宫颈癌患者约10万例，在女性生殖系统恶性肿瘤中宫颈癌的发病率和死亡率位居于第一[1]。人乳头瘤病毒(Human papilloma virus,HPV)与宫颈癌癌前病变和宫颈癌有直接的关系，高危型人乳头瘤病毒(High risk human papilloma virus,HR-HPV)感染是宫颈癌癌前病变和宫颈癌的病因。不同地域和国家的既往报道中，HR-HPV各个亚型的感染率不尽相同，我们统计宫颈病变不同阶段的患者HR-HPV亚型的分布情况，希望对HPV疫苗的研究提供相关数据依据。

资料和方法

1 一般资料 收集2015年1月至2018年6月就诊于西北妇女儿童医院妇科的宫颈病变患者，所有患者均行阴道镜活检或锥切后病理报告确诊为宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期患者120例，年龄25～66岁，平均年龄(41.1±7.9)岁；宫颈高度鳞状上皮内病变(High-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)患者120例，年龄22～68岁，平均年龄(40.1±8.9)岁；低度鳞状上皮内病变(Low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)患者120例，年龄20～65岁，平均年龄(40.3±6.5)岁。病理诊断的组织蜡块切片采用苏木精-伊红染色法(Hematoxylin-eosin staining,HEL)法(Hematoxylin-eosin staining,HE染色),所有病理报告根据世界卫生组织(WHO)分类法诊断,由本院经验丰富的病理科医生做出诊断。当宫颈活检和宫颈锥切及手术的诊断前后不一致时，则以病变级别更高者为最终诊断。所有患者均无接种宫颈疫苗史。

2 研究方法 所有患者初诊时均进行HPV检查。①标本取样：膀胱截石位，充分暴露宫颈，将宫颈HPV检测专用刷放置宫颈管内,顺时针旋转5周,将取好标本的宫颈刷放入专用的标本管内，交实验室进行检测。②HPV检测：采用深圳亚能科技公司HPV分型检测盒,检测技术为PCR及膜杂交技术，可以检测出的HPV高危亚型有以下13种：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68。

结 果

1 不同宫颈病变中HR-HPV感染率比较 见表1。120例宫颈LSIL的HR-HPV感染者为106例，阳性率88.3%。120例宫颈HSIL的HR-HPV感染者为113例，阳性率94.2%。120例宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期的HR-HPV感染者为114例，阳性率95%。宫颈LSIL与宫颈HSIL两组比较，感染率差异无统计学意义(χ2=2.557，P=0.11)；宫颈LSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异无统计学意义(χ2=0.315，P=0.062)；宫颈HSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异无统计学意义(χ2=3.491，P=0.062)。120例宫颈LSIL的HR-HPV单一感染者为82例，占比68.3%。120例宫颈HSIL的HR-HPV单一感染者为85例，占比70.8%。120例宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期的单一HR-HPV感染者为86例，占比71.6%。宫颈LSIL与宫颈HSIL两组比较，感染率差异无统计学差异(χ2=0.177，P=0.674)；宫颈LSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异无统计学差异(χ2=0.317，P=0.573)；宫颈HSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异无统计学意义(χ2=0.20，P=0.887)。120例宫颈LSIL的HR-HPV多重感染者为24例，占比20%。120例宫颈HSIL的HR-HPV多重感染者为28例，占比23.3%。120例宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期的多重HR-HPV感染者为28例，占比23.3%。宫颈LSIL与宫颈HSIL两组比较，感染率差异无统计学意义(χ2=0.393，P=0.531)；宫颈LSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异无统计学意义(χ2=0.393，P=0.531)；宫颈HSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异无统计学意义(χ2=0.00，P=1)。其中LSIL的HR-HPV双重感染者为21例，占比17.5%。HSIL的HR-HPV双重感染者为24例，占比20%。宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期的双重HR-HPV感染者为23例，占比19.2%。LSIL与HSIL两组比较，感染率差异无统计学意义(χ2=0.246，P=0.620)；LSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异无统计学意义(χ2=0.111，P=0.739)；HSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异无统计学意义(χ2=0.26，P=0.871)。

表1 不同宫颈病变HR-HPV单一与多重感染的关系 [例(%)]

2 不同宫颈病变HR-HPV亚型分布 见表2。共检测出13种HR-HPV亚型，在所有患者中，HR-HPV各个分型感染率前五位由高到低分别是16、58、52、33、18。其中，在LSIL组，HR-HPV各个分型感染率前五位由高到低分别是58、16、52、33、31；在HSIL组，HR-HPV各个分型感染率前五位由高到低分别是16、58、33、52、18；在宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期组，HR-HPV各个分型感染率前五位由高到低分别是16、58、18、33、52。在HR-HPV各个亚型中，16亚型的阳性率最高，在所有患者中阳性率为13.3%，在LSIL、HSIL和宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期组中阳性率分别是17.5%、44.2%、51.3%。各组相比，LSIL与HSIL两组比较，感染率差异有统计学意义(χ2=20.007，P=0.00)；LSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异有统计学意义(χ2=63.287，P=0.00)；HSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异有统计学意义(χ2=14.239，P=0.00)。在HR-HPV各个亚型中，58亚型的阳性率其次，在所有患者中阳性率为24.2%，在LSIL、HSIL和宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期组中分别是33.3%、22.5%、16.7%。各组相比，LSIL与HSIL两组比较，感染率差异无统计学差异(χ2=3.499，P=0.061)；LSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异有统计学差异(χ2=8.889，P=0.003)；HSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期两组比较，感染率差异无统计学差异(χ2=1.296，P=0.255)。在所有HR-HPV亚型中，所有分型最少见的亚型是35亚型。

表2 不同宫颈病变HR-HPV亚型分布(例)

讨 论

HPV是一种双链DNA球形外壳无包膜病毒,直径52～55 nm,属于乳头瘤病毒科的乳头瘤病毒属，其基因组为双链环状DNA，大小约7.8～8.0 kb,目前发现有200多种亚型。HPV主要经性活动传播,不同类型的HPV感染人体不同部位的皮肤黏膜导致不同的疾病，如宫颈癌、尖锐湿疣、阴茎癌等。德国的Harald zur Hausen因为首先发现了HPV病毒与宫颈癌因果关系并在2008年由此获得了诺贝尔生理学或医学奖,这一发现提示宫颈癌是一种发病原因清晰、可以早期发现的癌症，随着宫颈癌疫苗的发明也可以做到提前预防。

1967 年Richart提出以子宫颈上皮内瘤样变(CIN), 并提出了用CINⅠ,Ⅱ,Ⅲ分级。既往很多研究是基于对宫颈上皮内瘤样病变(CIN)分型进行命名。2013 年美国病理学会和美国阴道镜及宫颈病理学会对宫颈在内的下生殖道HPV感染相关鳞状上皮病变的命名进行修订，推荐采用鳞状上皮内病变(Squamous intraepithelial lesion,SIL)一词，并分为宫颈低度鳞状上皮内病变(LSIL) 和宫颈高度鳞状上皮内病变(HSIL)[2]。2014版WHO 分类采用了这一命名方案，使细胞学与组织学术语相吻合,理论上可以更好地指导临床治疗[3]。邱笑飞等[4]研究对263例CINⅠ,Ⅱ,Ⅲ和宫颈癌Ⅰ期患者进行研究,CINⅠ,Ⅱ,Ⅲ和宫颈癌Ⅰ期HR-HPV感染率分别为95.3%、94.1%、91.5%和87.5%,各级别之间HR-HPV感染率比较差异无统计学意义。张忠明等[5]人的研究显示CINⅠ，Ⅱ，Ⅲ、宫颈癌组的HR-HPV感染率分别为73%、88.5%、95%、94%。我们在结果中发现，LSIL、HSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期的患者标本中，均有很高的HR-HPV感染率。HSIL与宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期患者HR-HPV感染率明显高于LSIL患者。这也证实宫颈癌前病变、宫颈癌变与HR-HPV感染有紧密联系。

HR-HPV感染的亚型分布上来说，不同国家和地区略有不同，最常见的HR-HPV亚型是16、18、31、33、35、45、52、58，总计超过90%的HR-HPV阳性患者[6]。崔亚杰等[7]人发现CIN I级最常见的HR-HPV亚型是：16、58；CIN Ⅱ级最常见的HR-HPV亚型是16、31；CIN Ⅲ级最常见的HR-HPV亚型是16、52。我们前期的研究[8]提示,CIN患者中最常见的HR-HPV亚型是16、58、33、52、18。张靖等[9]利用Meta分析了国内2004—2013年公开发表的中英文文献的HPV流行数据，我国HR-HPV前六位感染最多的亚型依次为16、52、58、18、33、31。赵宏喜等[10]指出西安地区女性人乳头瘤病毒感染最常见的HPV亚型是58型。我们的研究发现,在所有患者中,HR-HPV各个分型感染率前五位由高到低分别是16、58、52、33、18。其中,在LSIL组，HR-HPV各个分型感染率前五位由高到低分别是58、16、52、33、31；在HSIL组,HR-HPV各个分型感染率前五位由高到低分别是16、58、33、52、18；在宫颈鳞状细胞癌Ⅰ期组，HR-HPV各个分型感染率前五位由高到低分别是16、58、18、33、52。这与目前的发现基本一致，分期差异可能与我们的样本量偏小有关。

最近已经在国内批准和开展的9价HPV疫苗可以预防的HR-HPV亚型包含16、18、31、33、45、52、58，我们的研究也证实9价HPV疫苗能够囊括常见的HR-HPV亚型，为宫颈癌预防提供更精确的数据。