Pentacam眼前节分析仪评价闭角型青光眼激光治疗前后眼前节参数变化研究

毛洪杰，车慧欣

1.锦州医科大学第一临床学院(锦州121000);2.锦州医科大学附属第三医院眼科(锦州121000)

青光眼是世界第一位不可逆性致盲眼病,原发性闭角型青光眼(Primary angle-closure glaucoma,PACG)早期积极临床防治予以激光治疗对于预防该疾病的急性发作非常重要[1]。临床上应用较为广泛的是激光虹膜周边切除术(Laser peripheral iridotomy,LPI)和激光虹膜成形术(Laser peripheral iridoplasty,LPIP)。其中， LPI可以通过平衡前后房之间的压力扩大前房角以消除瞳孔阻滞成分,LPIP可以加宽房角,对于非瞳孔阻滞型贴附性房角关闭有较好的疗效[2]。两种激光均为原发性闭角型青光眼的早期治疗提供了一些新的思路,之前临床多采用房角镜、超声生物显微镜(Ultrasound biomicroscopy,UBM)作为激光治疗是否有效的检查手段，但是因其有创,且需患者高度配合等局限性；故寻求有效的检测手段替代尤为重要。本研究利用Pentacam眼前节分析系统通过旋转摄像，获得眼前节多重图像，产生眼前节三维立体图，计算眼前节结构的各种测量值，来评价两种激光治疗可疑房角关闭的疗效，现将结果报告如下。

资料和方法

1 一般资料 选取2016年11月至2017年11月在锦州医科大学附属第三医院眼病中心诊断为PACG的患者34例64眼。年龄45～72岁，其中男14例25眼，女20例39眼。纳入标准：年龄≥45岁；无其他眼病史及眼科手术史；前房浅，房角窄；无周边虹膜粘连；眼压≤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。本研究通过锦州医科大学附属第三医院伦理委员会批准,所有受试者均签署知情同意书。

2 研究设备 Pentacam: 德国OCULUS 公司生产，通过高速旋转的Scheimpflug 对眼前节照相，扫描速度25 帧/s。激光设备: VISULAS YAG III激光机和Carl Zeiss Shanghai Co.，Ltd 激光机 。

3 研究方法

3.1 激光治疗方法：①激光周边虹膜成形术：缩瞳及表麻后将激光击射在虹膜周边，随时调整，以出现虹膜的明显收缩，无虹膜烧焦、无气泡产生或爆破出现为适中。②激光虹膜周边切除术：缩瞳及表麻后将瞄准光对准虹膜周边隐窝处，YAG激光，击穿虹膜。

3.2 Pentacam 检查：患者将下颌置于下颌垫上,前额紧靠前额条带，睁大双眼，被检眼注视闪烁的红灯，检查者使用操纵杆按屏幕提示进行瞄准和对焦,系统在不到2 s内完成360°扫描，拍摄25张图像并自动分析结果。只采集成像质量(QS) 显示为OK的检测结果并记录各参数的值,重复测量3 次,计算其平均值。分别对患者进行中央前房深度(CACD)、周边前房深度(PACD)、前房容积(ACV)、前房角(ACA)、眼内压(IOP)、最佳矫正视力(BCVA)进行测量，检查时均由同一名经验丰富的医师进行操作,所有患者均在同一安静暗室内进行检查。

结 果

LPI与LPIP术前术后眼前节相关参数变化 见表1。对接受LPIP和LPI的患者选取了CACD、PACD、ACV、ACA、IOP、BCVA加以测定和分析。PACS患者行LPIP术后，PACD、ACV、ACA、IOP较术前变大,其差异有统计学意义(P<0.05)。术后CACD、BCVA与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。PACG患者行LPI后，CACD、PACD、ACV、IOP较术前变大，其差异有统计学意义(P<0.05)，ACA、BCVA与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 PACS激光虹膜成形术和激光虹膜周边切除术前、后前房形态参数比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

讨 论

众所周知，青光眼是眼压长期增高而导致视功能不可逆性损害，视盘出现大而深的凹陷，视野可见典型青光眼性改变,早期干预治疗对于青光眼患者保存良好的视功能尤为重要。原发性闭角型青光眼具有浅前房、窄房角的结构特点,在疾病早期,房角关闭小于1/2范围内,给予激光治疗，防止进一步发作，避免眼压升高对视神经进一步损害。眼前节激光治疗术后患者的房角开放程度以及前房深度的改变往往被作为激光治疗有效的评价标准。统计学上正常眼压值为11～21 mmHg[3]。根据最新国际诊断标准, 闭角型青光眼又根据前房角的关闭程度不同分为窄房角(PACS)、房角关闭(PAC)和闭角型青光眼(PACG)。有人指出PACS是原发性闭角型青光眼的前期病变[4]。Thomas 等[5-6]认为PACS如果不治疗有22%可发展成PAC，28.5%的PAC可发展成PACG。Ang等[7]的调查问卷显示，84.9%的医生对PACS 且无临床症状的患者会常规进行LPI以预防急性闭角青光眼的发作。Pandav等[8]认为LPI改变了房角关闭的自然进程，这与Robin等[9]认为LPI已经成为治疗PACS 的标准治疗模式得出的结果一致。而且也有研究表明LPI可以逆转房角关闭，平衡前后房压力而加深ACA，稳定眼压，预防PAC 发展为PACG[10]。

有研究表明瞳孔阻滞是造成PACS发展为PACG的主要机制。在我国，PACG中约92.9%存在瞳孔阻滞因素[11]，但同时也存在非瞳孔阻滞因素。而LPI术解决瞳孔阻滞因素，LPIP术解决非瞳孔阻滞因素。以往评价LPI和LPIP术治疗PACS有效性的方法有UBM、房角镜、前节OCT等，但它们各有优缺点。UBM检查能直观判断前房及房角变化，但检查较复杂且需与患者直接接触,由于患者接受度不同,配合度高低不等,得出的结果存在差异性。房角镜检查可以直观观察患者房角的狭窄程度,但检查同样需要患者的配合及受检查者主观影响。前节OCT检查非接触性，操作方便，患者舒适，但其受屈光状态的影响。而Pentacam眼前节分析仪操作简便、分析系统采用三维Scheimpflug照相机，可以观察前房容积，其具有操作简便、非接触，快速，无创的优点，且所有结果通过计算机系统自动测量及生成,从而避免了检查者的人为误差，有高度可靠性[12]。

Pentacam采用三维Scheimpflug照相机，在不足2 s时间内可测量和分析眼前节25000/138000个据点，同时会自动跟踪和校正眼球运动。其可用于角膜疾病及屈光手术、白内障手术、人工晶体计算、ICL等的前房空间计算。曾经有人证明Pentacam眼前节分析仪可以判断晶状体混浊程度,进行白内障分期和分类,了解白内障进展程度。Pentacam的三维重建系统可以精确计算角膜上所有位点的厚度。也有人用Pentacam测量角膜发现,其能更加准确的评价角膜后表面以及角膜总的屈光力[13]。Pentacam地形图可以很好的反应后表面的高度,具有很好的敏感性。程蕾等[14]研究了Pentacam 作为光学测量在高度近视拟行ICL患者前房深度测量上具有很好的一致性。有学者用Pentacam眼前节分析仪作为主要测量工具来研究LASIK 术后的前房形态，从而分析LASIK 对近视眼前房形态的影响。

本研究我们应用Pentacam眼前节分析仪对LPI术前、术后眼前节各参数进行分析，结果显示：LPI术后ACV、CACD、PACD、IOP较术前增大，差异有统计学意义(P<0.05)；ACA、BCVA较术前无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。这与章玉群等[15]、梁勇等[16]得出结论一致。与杜驰等[17]得出ACA的度数在LPI术治疗前后明显变宽的结论相反。本研究还分析了LPIP术前、术后眼前节各参数的变化情况，发现: LPIP后ACV、ACA、PACD、IOP较术前增大，差异有统计学意义(P<0.05)，CACD、BCVA与术前无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。我们又对两种激光术后CACD、ACV、ACA进行比较，发现差异均无统计学意义(P>0.05)。分析原因，可能由于我国的原发性闭角型青光眼中，不仅存在瞳孔阻滞因素[12]，也存在非瞳孔阻滞因素。激光周边虹膜成形术是用大光斑、低功率和长时间的激光作用于虹膜周边部，产生一个收缩性烧灼，使周边虹膜伸展变平，开放房角，有效地改变了周边虹膜形态并增加房角宽度，防止瞳孔散大所造成的周边虹膜堆积[18]，可以解决非瞳孔阻滞因素。激光虹膜周边切除术利用热效应及电离效应进行虹膜周边切除术，以增宽房角降低眼压，可以解决瞳孔阻滞因素。对于两种激光术治疗后的效果评价，我们发现不管是LPIP还是LPI对PACS的患者浅前房、窄房角结构均有改善，但由于两者发病原理不同，故LPIP与LPI不可相互替代。

总之，应用Pentacam眼前段分析系统对前房各参数变化进行定量检测，可以客观评价两种激光的治疗效果。同时它的计算机系统自动测量功能也避免了如UBM等检测手段测量的人为弊端。而LPIP和LPI是否能阻止PACS发展为PACG，需长期大样本随访观察。