术后早期肠内免疫营养对大肠癌患者营养状态、免疫功能和炎症反应的影响*

龚 华,林 辉,刘 伟,牛 强,朱 松，侯克柱

上海市杨浦区市东医院普外一科(上海200438)

大肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，目前手术仍是治疗大肠癌最常见的方式。恶性肿瘤患者普遍伴有不同程度的营养不良和免疫抑制状态，术后患者营养状态和免疫功能恢复情况决定着患者预后情况，因此，积极的给予术后患者营养支持对于改善患者预后至关重要。相关研究表明，对消化道肿瘤患者实施术后早期营养支持能够有效改善患者营养状况、免疫功能和炎症反应[1-2]。为了改善大肠癌手术患者的营养状况、免疫功能和炎症反应，本文对2016年1月至2018年1月期间本院的120例大肠癌患者,分别实施常规肠内营养支持与术后早期肠内免疫营养支持,现将应用效果报道如下。

资料和方法

1 一般资料 自2016年1月1日至2018年1月1日到本院诊治的120例大肠癌患者为研究对象，患者均经术后病理确诊；术前未接受放化疗；术前2周内未使用清蛋白和免疫增强剂；患者或家属签署知情同意书，并经过我院伦理委员会批准；排除严重肝肾功能异常患者；先天性氨基酸代谢异常或者合并其他代谢性疾病、变态性疾病患者；合并糖尿病和甲状腺功能疾病的患者；合并幽门梗阻或者消化道梗阻的患者。将120例患者按照随机数字表分为两组。对照组60例，其中男38例，女22例，年龄29～77岁，平均(54.67±8.46)岁；体重平均(54.43±2.56)kg;TMN分期T2期25例，T3期35例；观察组60例，其中男37例，女23例，年龄30～79岁，平均(55.25±8.36)岁；体重平均(54.31±2.62)kg;TMN分期T2期26例，T3期34例。两组患者性别、年龄、体重、病理分期等一般资料对比均无统计学差异(P>0.05)，可进行对比。

2 治疗方法 两组患者的手术治疗和营养支持均由同一治疗小组负责，患者统一行标准大肠癌根治术；两组均在术前根据患者的体重和每日所需能量给予补充等氮、热量等的营养支持。①对照组：术后当天开始给予常规肠内营养支持，给予能全力肠内营养混悬液(国药准字H2007011)肠内营养治疗，采用胃管途径给药，初始剂量从每天1000 kCal开始，在2～3 d内逐渐增加至需要量。正常滴速为每小时100～125 ml(开始时滴速宜慢)，每天给予2000 kCal即可满足机体对营养成分的需求,疗程7 d。②观察组：术后实施肠内免疫营养支持，具体方法：术前1 d将患者的鼻空肠营养管留置在胃腔内，术后引导营养管至Treitz韧带远端大约20 cm的空肠处；术后6～12 h开始静脉滴注10～20 ml/h浓度为5%的葡萄糖盐水；术后第1天开始经过引导营养管滴注瑞能(国药准字H20040722)肠内营养乳剂，剂量从术后第1天的20～30 ml/h开始逐渐增加，术后第2天为30～40 ml/h，第3～7天为50～70 ml/h，疗程7 d。

3 观察指标 ①记录两组治疗前后营养学指标，包括血清转铁蛋白(TFN)，白蛋白(Alb)及前白蛋白(PA)，其检测由日立7600全自动生化检测仪实施；②记录两组治疗前后免疫功能指标,包括IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；采用美国贝克曼CytoFLEX流式细胞仪实施；③记录两组治疗前后炎症反应指标，包括血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL-6)指标水平；CRP采用免疫比浊法测定，IL-6采用ELISA法测定。

结 果

1 两组治疗前后营养指标比较 见表1。治疗后血清TFN、Alb及PA水平较治疗前显著升高(P<0.05)，观察组治疗后以上指标均高于对照组(P<0.05)。

表1 两组治疗前后营养指标比较(g/L)

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较,△P<0.05

2 两组治疗前后免疫功能指标比较 见表2。两组治疗后血清IgG、IgM、IgA、CD4+、CD4+/CD8+比值较治疗前显著升高(P<0.05)，观察组治疗后以上指标均高于对照组(P<0.05)，两组治疗后CD8+较治疗前显著降低(P<0.05)，观察组治疗后CD8+低于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后免疫功能指标比较

注：与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

3 两组治疗前后炎症反应指标比较 见表3。两组治疗后血清CRP、IL-6水平较治疗前明显降低，观察组治疗后以上指标均低于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后炎症反应指标比较

注：与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

4 两组胃肠道并发症发生率比较 见表4。观察组患者胃肠道并发症发生率明显低于对照组患者(P<0.05)。

表4 两组患者胃肠道并发症发生率比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

大肠癌是临床上常见的一种恶性肿瘤疾病，术后早期患者由于存在进食、消化和吸收功能功能障碍常导致营养不良的发生，对患者术后预后康复产生不良影响。患者发生营养不良后，加之癌症本身对患者机体的消耗，使得患者免疫功能也随之减退[3]。大肠癌术后主要表现为营养不良和免疫功能降低。血清Alb、PA和TFN是直接反应机体营养状况的常见指标，癌症患者术后患者此类指标常常降低，则提示患者存在营养不良状态。由于营养不良可加重机体免疫功能紊乱，表现为淋巴细胞与B细胞功能受到抑制，B细胞功能降低，自身抗体分泌不足导致免疫球蛋白合成降低，表现为外周血IgG、IgM、IgA含量降低[4]。T淋巴细胞功能紊乱则表现为CD4+、CD4+/CD8+比值降低， CD8+升高[4]。相关研究分表明，患者营养不良状况越严重，患者的免疫功能就越低，可显著增加术后感染和炎症的发生风险[5]。另一方面，癌症患者术后常处于高度应激的状态和高分解状态下，此时患者机体内必需的氨基酸合成降低，而分解增加，亦可严重影响患者机体免疫功能，降低免疫细胞生成，免疫细胞数量显著下降[6]。

肠癌患者术后的营养支持治疗一直是临床关注的重点，相关营养学研究显示，在给予患者营养配方当中增加特定的营养素一方面能够为机体提供能量和底物，另一方面则可以以特定的方式对免疫细胞的增强应答有一定的刺激，使免疫细胞功能能够维持正常、适度的免疫反应；另外，特定的营养素还可以有效的对细胞因子的产生和释放进行调控，显著减轻对患者有害或者过度的炎症反应[7]。瑞能是近几年来新出现的一种备受关注的免疫调理营养素，瑞能营养液中含有人体必需的脂肪酸，包括了二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。瑞能作为肠内营养液，将其作为术后早期肠内免疫营养素进行使用，能够有效的调节患者的免疫功能，改善和提高患者的机体免疫力，明显减轻和降低患者术后的炎症反应[8]。从其作用机制方面来看，瑞能作为一种高蛋白、高能量、低碳水化合物的整蛋白型肠内营养制剂，可以和花生四烯酸竞争代谢，能够置换细胞膜磷脂当中的花生四烯酸，减少花生四烯酸代谢产物 生成；能够和花生四烯酸竞争脂过氧化酶，有效抑制磷脂酶的活性，减少前列腺素E2、白三烯B4和炎症介质的生成[9]；同时瑞能还能够改变信号的传导过程，对炎症因子反应过程当中相关基因的表达进行控制。总的来说，瑞能符合恶性肿瘤患者的生理代谢特点，在为患者提供充足营养的同时，能够减少肿瘤组织的能量供应，有效抑制肿瘤细胞的生长，加快促进机体蛋白的合成，改善患者的术后营养状况，加强患者的免疫功能，抑制炎症反应[10]。

本研究结果显示，两组患者均在持续一周的营养支持后，两组营养状况、免疫功能、炎症反应都有了一定的改善；观察组治疗后的相关营养指标、免疫功能指标和炎症反应改善情况优于对照组。在营养状况方面，观察组患者治疗后的转铁白蛋白、血清白蛋白和前白蛋白水平均显著比对照组患者的高出许多；在免疫功能方面，观察组治疗后的IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+六项免疫功能指标水平均显著优于对照组；从炎症反应方面来看，观察组患者治疗后的C反应蛋白和白细胞介素-6均明显比对照组患者的低，从胃肠道并发症发生率来看，观察组患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等胃肠道反应发生率均明显比对照组患者低；与同类研究当中的相关结果基本保持一致[11]。

综上所述，对大肠癌患者术后实施早期肠内免疫营养支持，能够显著改善和增强患者的营养状态与免疫功能，有效减少患者的炎症反应和术后胃肠道并发症发生率。