两种不同术式对肾结石患者血清Cys-C、NGAL、Kim-1、凝血功能和MDA、SOD水平的影响*

康 峰，杜丽娜

空军第986医院泌尿外科(西安710054)

肾结石是临床常见、多发的泌尿系统疾病之一，临床表现多为疼痛、尿路感染、血尿，其临床症状与结石大小、形状及所在位置等方面均密切相关，梗阻时可引起进行性肾功能减退，因此及时诊断和治疗具有重要的临床意义[1-2]。经皮肾镜具有较高的结石清除率，但其亦存在一定劣势，如该术式仅通过单一通道而未能有效处理多发性结石，且术中容易引发肾实质或肾盂损伤[3]。而输尿管软镜的柔韧性较好，且具有主动弯曲功能，可通过自然腔道进入肾脏，在直视下起到直接碎石的效果[4]。目前，有关经皮肾镜与输尿管软镜在临床中的应用效果仍存在争议，且有关两者对机体损伤机制的相关研究报道并不多见。为此，本文通过回顾性研究，比较经皮肾镜与输尿管软镜对肾结石患者肾功能、氧化应激和凝血功能的影响。

资料和方法

1 一般资料 采用回顾性研究,收集2016年1月至2018年6月105例肾结石患者的临床资料，纳入标准：伴有不同程度的腰背区疼痛、血尿，经腹部超声、腹部平片等影像学检查确诊为肾结石；结石直径10～20 mm；单侧发病，均为右侧；无凝血功能障碍。排除标准：伴有移植肾结石、复杂性肾结石；处于妊娠期或哺乳期；伴有反复体外冲击波碎石史；伴有输尿管连接部畸形、狭窄或肾盂重度积水；伴有严重尿路或其它部位感染；伴有严重心肺功能不全等；临床资料不全等。根据患者手术方法的不同，分为经皮肾镜组(31例)与输尿管软镜组(74例)。两组患者性别和年龄等一般资料的比较，均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

2.1 经皮肾镜组：采用全身气管插管麻醉，取患者截石位，进行常规消毒铺巾。将输尿管硬镜置入患者尿道处，将F5输尿管导管逆行置入输尿管间嵴与患侧输尿管后，且保留至肾盂。输尿管镜退出后，保留输尿管导管，并固定好导尿管。更换体位为俯卧位，肾区腹部适当抬高约10 cm，侧腰背部维持为低拱形。经超声检查观察患者肾脏状况，并确定目标肾盏，随后用18G穿刺针进行穿刺，针芯退出，检查穿刺成功后，导入并固定好安全导丝。通过安全导丝并采用筋膜扩张器进行扩张至F16，Peel-away鞘留置，常规建立经皮肾通道。通过导丝的引导于肾盂处置入输尿管硬镜，发现结石后，接通碎石机和钬激光光纤，并对其功率进行调整，进行钬激光碎石操作。用取石钳夹出较大结石块，并在灌注水流作用下，经工作通道排出碎石屑。留置5F双J管，肾造瘘口留置F18肾造瘘管。术后3 d可将肾造瘘管拔出，术后15～30 d可将双J管拔出。为预防术后感染，应积极给予常规抗生素治疗。

2.2 输尿管软镜组：采用全身气管插管麻醉，取患者截石位，进行常规消毒铺巾。将F8/9.8 Wolf输尿管置入患者尿道处，对其尿道膀胱进行检查，并检查输尿管开口状况。将硬镜置入患侧输尿管内，并对输尿管进行扩张。逆行进入输尿管上端或肾盂处，输尿管镜留置导丝，将输尿管硬镜退出。输尿管内置入输尿管软镜，退出导丝，在输尿管软镜鞘建立从尿道外口到肾盂的通道，并置入输尿管软镜，观察肾结石和肾盂等状况。接通碎石机和钬激光光纤，并对其功率进行调整。将钬激光光纤置入工作通道内，对软镜镜头与光纤角度进行调整，进行碎石操作。手术过程中维持冲洗液畅通，保证手术视野良好。留置5F双J管，术后15～30 d可将双J管拔出。为预防术后感染，应积极给予常规抗生素治疗。

3 观察指标 ①手术相关指标：记录两组患者术中出血量、手术时间和住院时间，并在术后1个月复查腹部平片或超声，观察结石清除情况；②实验室指标：分别于术前和术后24 h，取两组患者空腹静脉血和尿液，分离血清后置于-80℃环境下保存待测。其中，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、胱抑素-C(Cystatin-C，Cys-C)和尿肾损伤分子-1(Kidney injury molecule-1,Kim-1)水平的检测采用酶联免疫吸附试验法，试剂盒购自上海春晓生物技术有限公司；超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)的检测采用亚硝酸还原法，丙二醛(Malondialdehyde，MDA)的检测采用硫代巴比妥酸比色法，试剂盒购自深圳博锐德生物科技有限公司；③凝血功能的检测：分别于术前和术后24 h，采用血栓弹力图凝血分析仪(美国Haemoscope公司)对两组患者凝血功能指标MA值、α-Angle值、R值和K值进行检测；④术后并发症：记录两组患者肾包膜下血肿和发热等术后相关并发症的发生情况。

结 果

1 两组患者手术相关指标比较 见表2。两组患者结石清除率的比较，无统计学差异(P>0.05)；输尿管软镜组术中出血量和住院时间较经皮肾镜组明显减少，而手术时间较经皮肾镜组明显延长(P<0.01)。

2 两组患者手术前后Kim-1、NGAL及Cys-C水平比较 见表3。与术前相比，两组患者术后24 h血清Kim-1、NGAL及Cys-C的水平均明显升高，但输尿管软镜组术后Kim-1、NGAL及Cys-C的水平较经皮肾镜组明显下降(P<0.05)。

表2 两组患者手术相关指标比较

表3 两组患者手术前后Kim-1、NGAL及Cys-c水平比较

注：与本组术前比较，*P<0.05；与经皮肾镜组术后比较，△P<0.05

3 两组患者手术前后SOD和MDA水平比较 见表4。术后24 h，两组患者SOD的水平较术前均显著降低，MDA的水平较术前均显著增高，且输尿管软镜组术后SOD的水平较经皮肾镜组显著增高，MDA的水平较经皮肾镜组显著降低(P<0.05)。

4 两组患者手术前后凝血功能参数比较 见表5。相比术前，两组患者术后24 h时MA值和α-Angle值均明显升高，R值和K值均明显降低，且输尿管软镜组术后MA和α-Angle较经皮肾镜组明显下降，R值和K值较经皮肾镜组明显升高(P<0.05)。

表4 两组患者手术前后SOD和MDA水平比较

注：与术前比较，*P<0.05；与经皮肾镜组比较，△P<0.05

5 两组患者术后并发症发生情况比较 经皮肾镜组术后发生肾包膜下血肿1例，发热2例，其并发症发生率为9.68%(3/31)；输尿管软镜组术后发生肾包膜下血肿1例，发热3例，其并发症发生率为5.41%(4/74)；结果显示，两组患者术后并发症总发生率的比较，并无统计学差异(P>0.05)。

表5 两组患者手术前后凝血功能参数比较

注：与术前比较，*P<0.05；与经皮肾镜组术后比较，△P<0.05

讨 论

肾结石是一种常见的泌尿系结石病，很容易导致尿路堵塞，发生排尿障碍，从而导致尿路感染、疼痛或肾积水等症状，若未能及时治疗可能会引起尿毒症或肾脏肿瘤[5]。

已有国内研究表明，相比体外冲击波碎石术，经皮肾镜取石术与输尿管软镜碎石术具有更高的手术成功率和结石清除率，其有效性和安全性较高[6]。另有国内研究报道，输尿管软镜可作为临床治疗肾结石患者安全、有效、可靠的方法，且术后并发症的发生较少，且对患者的创伤较小[7]。本研究发现，两组患者结石清除率的比较，并无显著性差异；输尿管软镜组术中出血量和住院时间较经皮肾镜组明显减少。结果表明，经皮肾镜与输尿管软镜对肾结石患者的碎石效果相当，均具有较高的结石清除率，但相比经皮肾镜治疗，应用输尿管软镜治疗可有效减少患者术中出血量，缩短住院时间，具有更强的微创性。其次，本研究发现，两组患者肾包膜下血肿和发热等并发症总发生率的比较，并无显著性差异。结果表明，经皮肾镜与输尿管软镜对肾结石患者的治疗均具有良好的安全性，术后并发症均较轻微，患者均具有良好的耐受性。

作为一种有创性疗法，手术操作可引起不同程度的肾脏损伤，且对机体凝血系统亦会造成影响，同时可导致级联反应，使得氧化应激改变，最终对患者术后恢复造成影响[8]。肾结石碎石过程中为保证手术视野清晰，需较高的水灌注，而因肾盂生理压力较灌注压下降，容易导致肾盂内液体返流，可进一步造成肾脏损伤。Kim-1可显著表达于缺血损伤肾组织，可间接反映肾小管的状况。NGAL是转铁蛋白之一，具有促进铁转至近曲小管细胞内，起到保护小管细胞的作用，被认为是评估急性肾功能损伤的重要敏感标志物[9-10]。Cys-c是目前公认为评估早期肾功能损伤的标志物，其在肾脏中进行代谢，并且其在肾小球轻微损伤时的水平便可迅速增高[11]。本研究发现，输尿管软镜组术后Kim-1、NGAL及Cys-c的水平较经皮肾镜组明显下降。结果表明，相比经皮肾镜治疗，应用输尿管软镜治疗对肾结石患者肾功能的影响较小。分析其原因，可能因经皮肾镜需要构建肾脏通道，部分肾实质受暖气破坏，且因其方向改变导致肾脏机械性损伤；而输尿管软镜无需建立肾脏通道，可通过自然通道进入肾脏，起到直接碎石的作用，所以其对患者肾实质内的损伤较轻。

既往研究认为，清除肾结石过程中，因较高的灌注压可阻滞肾内小动脉血流，使得机体凝血功能改变，引起肾实质的缺血性改变，甚至可引起肾脏局灶性缺血梗死[12]。而采用血栓弹力图仪进行检查，可反映机体凝血功能的状况，提示血液凝固动态改变。本研究结果显示，输尿管软镜组术后MA值和α-Angle值较经皮肾镜组明显下降，R值和K值较经皮肾镜组明显升高。结果表明，应用输尿管软镜治疗较经皮肾镜治疗对肾结石患者凝血功能的影响较小。此外，肾脏缺血性改变可引起一系列氧化应激改变，促使自由基显著表达，使得机体氧化和抗氧化系统失衡，最终可引起组织损伤。SOD具有减轻氧自由基对细胞产生损伤的作用，而MDA作为氧自由基的产物，可直接提示机体过氧化状态。本研究发现，术后24 h，两组患者SOD的水平较术前均显著降低，MDA的水平较术前均显著增高，且输尿管软镜组术后SOD的水平较经皮肾镜组显著增高，MDA的水平较经皮肾镜组显著降低。结果表明，经皮肾镜与输尿管软镜治疗均可导致肾结石患者一定程度的氧化应激改变，但输尿管软镜对组织损伤的程度较经皮肾镜小，更能体现外科手术的微创性。

综上所述，经皮肾镜与输尿管软镜对肾结石患者的碎石效果相当，均具有较高的结石清除率，但相比经皮肾镜治疗，应用输尿管软镜治疗对患者肾功能、氧化应激及凝血功能的影响较小，且可有效减少患者术中出血量，缩短住院时间，具有更高的微创性，可作为临床治疗肾结石患者的选择术式。