显微镜下精索静脉曲张修复术改善精子质量降低辅助生殖技术级别的临床研究*

孙建华，周 梁，季兴哲 ，张 洲，师娟子，邢俊平

1.西北妇女儿童医院生殖中心(西安 710003)；2.西安交通大学第一附属医院泌尿外科(西安710061)

精索静脉曲张是最常见和可以纠正的男性不育因素[1]。精索静脉曲张在普通人群中的发病率为10%～15%，在原发性不育男性中为30%～40%，在继发性不育男性中为75%～81%[2-3]。虽然有许多患有精索静脉曲张疾病的男性也能生育子女，但有些男性精索静脉曲张会产生负面影响，影响他们的生育能力。这些影响表现在精液参数受损[4]，降低自然妊娠率[5]、降低人工授精(Intrauterine insemination,IUI)妊娠率[6]、降低体外受精(In vitro fertilization，IVF)妊娠率[7]、和(或)较高的精子DNA损伤率[8]。精索静脉曲张影响生育的确切机制至今尚未阐明，矫正精索静脉曲张对生育的影响仍存在争议。国内尽管有许多精索静脉曲张修复术可改善不育症男性精液质量的相关报道，但是精液质量改善的程度，以及是否可以降低辅助生殖技术级别的相关研究报道甚少。因此，本研究试图明确显微镜下精索静脉曲张修复术后精液参数改善的程度，以及是否可以降低需要IVF或IUI夫妇的辅助生殖技术级别。

对象和方法

1 研究对象 回顾性分析2014年1月至2017年12月期间在西北妇女儿童医院生殖中心就诊，伴有左侧精索静脉曲张的男性不育患者137例,平均年龄28岁(23～42岁)。入组标准：左侧精索静脉体格检查中度、重度曲张；阴囊彩色多普勒超声检查，精索内单根或多根静脉直径>2 mm，可探及血液返流；精液质量异常(WHO 2010版精液参数标准：精子密度>15×106/ml，前向活力>32%)，经过至少3个月的药物治疗，精液参数无明显改善，配偶未孕。排除标准：女方有影响生育的因素。本研究经西北妇女儿童医院伦理委员会批准并获患者知情同意。

2 研究方法 ①手术方法：显微镜下精索静脉曲张修复术。在腹股沟外环口下做切口，提出精索，结扎精索外静脉穿支，切开精索外筋膜、提睾肌筋膜，将显微镜移入手术野(×8～10倍)，切开精索内筋膜，保护输精管及其血管束。寻找睾丸动脉及淋巴管，分别套线保护。游离静脉后用5-0丝线两端结扎后切断静脉，结扎切断所有精索内静脉。缝合切口[9]。②精液分析：根据WHO(2010版)精液处理程序，通过计算机辅助精液分析技术采用标准程序进行[10]。分析精索静脉修复术前术后的精液参数：精液体积、精子浓度、精子活力、精子形态、前向运动精子总数。精液分析检查要求禁欲至少48 h以上7 d以内。术后3个月复查精液质量，部分患者术后6个月再次复查。采用精液检查的前向运动精子总数作为确定辅助生殖方式分组的标准。前向运动精子总数计算方式：精液量×精子浓度×前向运动精子百分率。③根据前向运动精子总数分组：按照我院生殖中心辅助生殖技术男性前向运动精子总数的评估标准分为三组：自然妊娠组>40×106；IUI组(30～40)×106；IVF组(10～30)×106。

3 观察指标 分析各组术前术后的前向运动精子总数；比较术前术后各组辅助生殖技术的改变情况。

4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以[例(%)]表示，计量资料经W检验是否符合正态分布，正态分布计量资料组间比较采用t检验，非正态分布资料采用非参数检验，计数资料采用2检验。以α=0.05为检验水准。

结 果

1 各组间术前、术后前向运动精子总数比较 见表1。从总体来说前向运动精子总数从术前(40.33±20.56)×106增加到术后(57.89±30.67)×106(P<0.05)。IVF组前向运动精子总数从术前(11.24±32.45)×106增加到术后(35.67±23.45)×106(P<0.05)。IUI组前向运动精子总数从术前(35.33±18.48)×106增加到术后(50.43±23.67)×106(P<0.05)。自然妊娠组前向运动精子总数从术前(46.26±28.36)×106增加到术后(67.89±32.47)×106(P<0.05)。

表1 精索静脉曲张修复术前术后前向运动精子总数比较(×106)

注：术前与术后比较，*P<0.05

2 各组间术前、术后辅助生殖技术的变化 见表2。在进行显微镜下精索静脉曲张修复手术前，137例患者中，其中有62例(45.26%)的患者前向运动精子总数40×106以上建议自然受孕，有24例(17.52%)患者前向运动精子总数(30～40)×106之间建议人工授精，有51例(37.23%)患者前向运动精子总数(10～30)×106建议试管婴儿助孕。在显微镜下精索静脉曲张修复术后137例中有82例(59.85%)患者达到自然受孕标准，有21例(15.33%)患者达到人工授精助孕，有34例(24.81%)患者达到IVF助孕标准。62例自然妊娠组术后有52例(83.87%)仍达到自然妊娠标准(2=0.648，P<0.01)；24例准备人工助孕的患者术后有14例(58.33%)降级为自然妊娠(2=0.540，P<0.01)；51例准备接受IVF助孕的患者其中16例(52.94%)降级为IUI和自然妊娠(2=0.514，P<0.01)。

表2 精索静脉曲张修复术后辅助生殖技术的变化 [例(%)]

讨 论

本研究表明精索静脉曲张修复术可能允许不育夫妇使用较少侵入性的辅助生殖技术。我们的研究结果同国外学者Cayan等[11]2002年的结果基本一致。在他们的研究中精索静脉曲张修复术让31%的需要IVF或者ICSI的患者降低为IUI或者自然妊娠，42%的IUI患者降低为自然妊娠。他们的研究中总体前向运动精子总数从19.04×106提升高27.12×106。我们的研究结果表明在精索静脉曲张修复术后137例中有82例(59.85%)的患者达到自然受孕标准，有21例(15.33%)的患者达到人工授精助孕，有34例(24.81%)患者达到IVF助孕标准。24例准备人工助孕的患者术后中14例(58.33%)降级为自然妊娠。51例准备接受IVF助孕的患者其中16例(52.94%)降级为IUI和自然妊娠。

辅助生殖技术(ART)尽管对于不能生育的家庭来说，是他们可能拥有子代的一个重要的技术，但是使用低级别的、更少的侵入性的辅助生殖技术，对于不育家庭来说也是有很大益处的。其中，最大的益处是成本比较低。精索静脉曲张修复已被发现是一种比ART更具成本效益的策略[12]。

我们的研究表明，精索静脉曲张修复术后精液参数较术前改善。对于整个研究来说，前向运动精子总数从术前(40.33±20.56)×106增加的术后(57.89±30.67)×106。试管婴儿组前向运动精子总数从术前(11.24±32.45)×106增加到术后(35.67±23.45)×106，增加最为显著。我们的研究结果同国外学者Dubin 等[13]的结果有一定的差异，他们的研究发现精索静脉曲张修复术后前向运动精子总数较低的组术后改善不明显。国外学者Matkov 等[14]的研究发现，精子参数较低的男性在精索静脉曲张修复术后的精液参数改善的可能性较小。然而，最近国外学者Shiraishi 等[15]的83例患有非梗阻性无精子症和左侧精索静脉曲张的男性发现，精索静脉曲张修复术后24%的患者精子恢复正常。这些差异的原因尚不清楚。同时，最近一项国外学者荟萃分析研究了精索静脉曲张修复术在非梗阻性无精子症患者中的作用，发现43.9%的患者在术后射精中发现精子；44%的精索静脉曲张男性在射精中有足够的精子以避免手术找精子[16]。我们的数据提示精索静脉曲张修复术的作用，即使在较低前向运动精子总数的男性患者也可以提升他们的精子质量。我们研究发现，精索静脉曲张修复术可能对这组男性最为有益，因为52.9%的试管婴儿组男性精子质量改善到IUI及自然妊娠可能的程度，减少了IVF的需要。

总的来说，我们的研究表明精索静脉曲张的提前修复在不育症夫妻整体治疗中具有重要作用。即使是较低前向运动精子总数的男性，显微镜下精索静脉曲张的修复术也可能有益于这部分男性患者，精液质量改善可以达到IUI或者自然妊娠可能的数值，减少对IVF的需要。