腰硬联合麻醉与全身麻醉在老年股骨手术患者中的应用

丁淑梅，黄兴龙，梁书辉

(松阳县人民医院 麻醉科，浙江 松阳 323400)

股骨手术是治疗股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折等股骨疾病常用的手术方法，患病人群以老年人居多。及时采取手术治疗，有助于患者尽早下床活动，其中麻醉方法的选择，对患者的术后康复也有一定影响[1]；选择可靠、安全的麻醉方式对减少并发症、提高麻醉安全性具有重要意义[2-3]。老年患者往往生理功能有所减退，且常合并不同程度的高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性疾病，本研究探讨腰硬联合麻醉与全身麻醉在老年股骨手术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月—2018年2月于我院择期实施股骨手术的老年患者166例，年龄61～85岁，均经过CT/MRI等影像学检查确诊，ASA为Ⅱ-Ⅲ级；排除标准合并严重内科疾病、神经系统疾病、精神疾病或因用药因素导致认知功能异常的患者，排除存在听觉、视觉严重障碍者，排除术中因腰硬联合麻醉效果不确切而导致更改麻醉方式的患者。将患者分为腰硬联合组及全身麻醉组各83例。其中腰硬联合组患者中男49例，女34例，平均年龄69.25±3.61岁，平均体重62.54±2.23 kg，平均手术时间122.58±17.23 min，平均术中失血量245.64±59.67 mL，手术方法：人工股骨头置换27例，股骨近端髓内钉内固定56例；全身麻醉组患者中男51例，女32例，平均年龄69.81±3.59岁，平均体重63.17±2.31 kg，平均手术时间124.26±20.28 min，平均术中失血量241.29±61.13 mL，手术方法：人工股骨头置换30例，股骨近端髓内钉内固定53例；两组患者上述一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。本次研究经医院医学伦理委员会批准；所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 两组患者均常规术前禁食禁水，进入手术室后，由手术室护士为患者建立静脉通路，连接麻醉机及各项监测器材，监测患者血压、呼吸、脉搏等各项生命体征[4]。(1)全身麻醉：以0.03 mg/kg剂量静脉注射咪达唑仑，以0.5 mg/kg剂量注射利多卡因，以3 μg/kg剂量静脉注射芬太尼，丙泊酚的应用剂量为1.5～2.0 mg/kg，采用0.2 mg/kg剂量的顺式阿曲库铵实施麻醉诱导后，连接气管插管呼吸机，辅助患者通气。术中采用推注泵维持瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)速度，丙泊酚3～6 mg/(kg·min)速度，并间断给予顺式阿曲库铵维持麻醉，具体麻醉用药剂量根据患者血压、心率加以调整，必要时酌情应用血管活性药物[5]。于手术结束前30 min左右，停止顺式阿曲库铵给药，手术结束缝合皮肤阶段，停止输注丙泊酚及瑞芬太尼。(2)腰硬联合麻醉：患者取患侧下卧位，标记第2～3腰椎椎间隙，穿刺成功后蛛网膜下腔注入8～10 mg罗哌卡因，置入硬膜外导管备用，以患侧第8胸椎下作为麻醉平面上界控制平面，术中观察患者麻醉程度，并根据术者需要，酌情硬膜外追加8～10 mg罗哌卡因。两组患者均由同一组手术医生、护士完成手术，术后均常规应用镇痛泵镇痛，并于术后48 h撤除镇痛泵。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 生命体征 统计两组患者麻醉前(t0)、手术开始时(t1)、术后30min(t2)及手术结束时患者的心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、血氧饱和度(SpO2)指标水平。

1.3.2 认知功能 采用简易智力状态检查量表(MMSE)统计术前及术后第1 d、第3 d患者的MMSE评分[6]。0～30分，分数越高，认知功能越好。

1.3.3 麻醉相关并发症 记录两组患者术后发生嗜睡、头痛、头晕、恶心呕吐等情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中麻醉及术后情况 术中麻醉不同时段，两组患者SpO2指标差异无统计学意义(P>0.05)；但全身麻醉组患者的心率、平均动脉压指标较腰硬联合组波动更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。两组麻醉效果均符合术者对麻醉需求，且所有患者均顺利完成手术；全身麻醉组术后有8例出现嗜睡、1例头痛、5例头晕、6例恶心呕吐，并发症发生率为24.09%；腰硬联合组中出现1例嗜睡、3例头痛、4例头晕、3例恶心呕吐，并发症发生率为13.25%；两组差异有统计学意义(χ2=8.9385，P=0.0027)。两组患者无一例出现术后认知功能障碍、肺不张、肺部感染、深静脉血栓等严重并发症。

2.2 手术前后MMSE评分情况 手术前，两组患者的MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，全身麻醉组患者的MMSE评分低于腰硬联合组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3 d，两组患者的MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 手术前后患者MMSE评分情况比较分)

3 讨论

腰硬联合麻醉及全身麻醉均是骨科手术常用的麻醉方法，前者对患者生理功能的影响较小，安全性较高，属于较为理想的麻醉方法。本次研究结果显示：术中麻醉不同时段，两组患者SpO2指标差异不大，但全身麻醉组患者的心率、平均动脉压指标较腰硬联合组波动更为明显；说明腰硬联合麻醉方式对患者的血流动力学影响更小。术后1 d，两组患者的MMSE评分差异显著，而术前及术后3 d两组患者的MMSE评分无明显差异，说明全身麻醉过程中应用的药物，对术后早期患者大脑认知功能的影响更明显，但术后3 d，随着麻醉药物的代谢，两组患者均基本恢复至术前认知功能水平。同时，全身麻醉组并发症发生率高于腰硬联合组(P<0.05)，说明腰硬联合麻醉患者术后并发症更少，麻醉安全性更高。

柯纬祺等[7]在研究中提到，腰硬联合麻醉同时具有硬膜外麻醉及腰麻的优势，包括麻醉起效快、镇痛效果好、术中对生命体征影响小等，因此，对于符合指征的老年患者，尤其是合并高血压、冠心病等多种慢性疾病的患者而言，保证术中生命体征的平稳性是避免加重患者病情的重要因素。但阮斌豪等[8]认为，腰硬联合麻醉虽然优势明显，但术中输液量明显增多，且上界麻醉平面不易控制，可能引起血管扩张等情况，致使血压等血流动力学指标变化。因此，临床在提高麻醉技术水平及加强监测同时，注重麻醉前对患者的评估，根据患者病情及耐受情况选择合适的麻醉方式尤为重要。