控温联合减压对肿瘤手术患者压力性损伤的预防效果

丁洪瑞, 钱晨, 张治, 柏红

2016年,美国国家压疮专家组(NPUAP)和欧洲压疮顾问小组(EPUAP)将压疮联合定义为“压力性损伤”,是指由于剧烈的撞击或长时间存在的压力或压力联合剪切力所至的皮肤或皮下软组织局部损伤[1]。多发生在骨隆突处,可以表现为皮肤完整性受损、局部起水泡或开放性溃疡,伴有疼痛感。局部软组织长时间受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧、营养不良而引起的软组织溃烂和坏死[2-7]。手术室压力性损伤是由于手术过程中患者无法改变体位,身体局部短时间内过度受压引起血液循环障碍,造成局部缺血缺氧而致的软组织溃烂和坏死,发生以压力为主,多种危险因素综合作用的结果。江苏省肿瘤医院手术室在研究使用恒温毯联合泡沫敷料预防仰卧位肿瘤患者术中压力性损伤,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2018年4月在我院手术室行摆放仰卧位并使用恒温毯联合泡沫敷料的肿瘤手术患者为研究组,另以2017年1月至2017年4月在我院手术室行摆放仰卧位的肿瘤手术患者为对照组。纳入标准:① 术前皮肤完整;② 麻醉方式为全麻下气管插管;③ 年龄<70岁;④ 手术时间3～5 h。排除标准:① 有压力性损伤病史者;② 合并皮肤病者;③ 合并糖尿病者;④ 有血液循环障碍者。本研究经江苏省肿瘤医院医学伦理委员会批准,所有纳入研究的患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究组 ① 患者在进入手术室前将室内温、湿度调节在适宜的范围,经统一标准温度调节在25 ℃,相对湿度50%～60%。检查床单元平整性,拉平褶皱床单。患者进入手术间后,介绍手术间的仪器设备、环境和预防皮肤压力性损伤的相关操作等,减轻患者心理紧张,获得患者的配合。② 选择合适的静脉开放通路,并连接三通，检查通畅性,协助麻醉医生诱导插管,待患者麻醉后脱下患者衣服,及时做好保暖和保护患者隐私,留置尿管。③ 检查患者皮肤完整性,详细评估并填写压力性损伤风险评估单。④ 安置体位前,在患者骶尾部受压部位粘贴10 cm×10 cm美皮康普通型泡沫敷料(瑞典墨尼克医疗用品有限公司,批号:18354005)予以减压,非手术区域覆盖一次性充气式保温毯(3M Bair Hugger公司,批号:U10367),并连接升温系统(3M Bair Hugger公司,型号:775),予以控温。送风温度和送风速度根据患者术中实时检测的体温予以调控,维持正常体温。⑤ 体位安置好后,巡回护士在手术开始前、手术过程中检查患者受压部位皮肤和体位的稳定性。

1.2.2 对照组 术中采取常规预防术中压力性损伤护理措施,手术体位摆放同研究组,皮肤不做任何预防处理。巡回护士在手术开始前、手术过程中常规检查患者受压部位皮肤和体位的稳定性。

1.3 评价方法

根据美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)修订的有关标准进行判断。Ⅰ期为皮肤完整,指压不变白红斑;Ⅱ期为部分皮层缺失并伴有真皮层暴露;Ⅲ期为全皮层缺失,常可见于皮下脂肪、肉芽组织和伤口边缘内卷;Ⅳ期为全皮层和皮肤组织损失[2]。对于已经出现压力性损伤的患者,除登记例数外,还要按照压力性损伤的处理程序来处理,并做好跟踪记录和交接班。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料的比较

共100例入组,男46例,女54例;年龄27～70岁。研究组男22例,女28例。包括普外科手术29例、妇瘤科手术10例、泌尿外科手术4例、头颈外科手术7例。对照组男24例,女26例。包括普外科手术30例、妇瘤科手术9例、泌尿外科手术3例、头颈外科手术8例。两组患者在性别、年龄、体重、BMI、手术类型、手术压力性损伤评分、手术时间、仰卧时间等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

项目研究组(50例)对照组(50例)检验值P值 年龄(岁)58.04±9.9359.40±11.84t=0.6220.535 身高(cm)163.98±7.32161.58±8.61t=-1.5020.136 体重(kg)65.31±10.9661.82±9.75t=-1.6830.096 BMI(分)24.22±3.4223.79±3.32t=-0.6520.516 手术类型[n(%)] 普外科手术29(58%)30(60%)χ2=0.0410.839 妇瘤手术10(20%)9(18%)χ2=0.0650.799 泌尿系手术4(8%)3(6%)χ2=0.1540.695 头颈手术7(14%)8(16%)χ2=0.0780.779 压力性损伤评分(分)9.1±1.29.2±1.6t=0.3430.732 手术时间(h)3.6±1.03.9±1.4t=0.8910.375 仰卧时间(h)4.3±1.14.5±1.4t=0.8390.403

2.2 两组患者术中平均体温比较

研究组术中平均体温为(36.51±0.28)℃,对照组平均体温为(35.95±0.48)℃,两者相比差异有统计学意义(t=-7.042,P<0.001)。

2.3 两组患者术后皮肤压力性损伤的发生情况

本研究中,仅对照组发生1例Ⅱ期压力性损伤,损伤面积1 cm×1 cm,填写不良事件上报表,记录压力性损伤位置、程度、大小，术后交接,并向科室负责人报告,予保持局部干燥,加强营养支持等对症处理后,1周后创面愈合。

本研究中,研究组术中压力性损伤发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后观察指标比较[n(%)]

组别压力性损伤Ⅰ期Ⅱ期压力性伤总发生率χ2值P值 研究组(n=50)12(24%)012(24%)5.3190.021 对照组(n=50)22(44%)1(2%)23(46%)

3 讨论

据统计,术中压力性损伤的发生率为4.7%～66%[8]。肿瘤患者属于慢性病的特殊人群,长期的营养消耗,加之病情复杂、手术难度高、创伤大,极易产生压力性损伤[9-10]。寻求有效的护理措施,将仰卧位肿瘤手术患者的压力性损伤降到最低,是手术室护师面临的重要课题。

手术过程中,患者是静止不动的,位于相对较硬的支撑面上,无法感受压力和剪切力所致的疼痛,无法通过改变体位来缓解压力。而在仰卧位时骶尾部骨隆突处是主要受力点,易发生压力性损伤。我们在骶尾部骨隆突处粘贴10 cm×10 cm美皮康泡沫敷料,泡沫敷料具有质感柔软、减压透气优点,能有效缓解受压皮肤的垂直压力[11]。

术中体温是压力性损伤发生的另一影响因素[10]。车慧等[9]研究发现体温低于36 ℃压力性损伤发生率高于体温介于36～37 ℃之间。体温过低可导致免疫功能受损,末梢循环障碍,导致受压部位血供减少,容易发生压力性损伤[12]。而手术过程中过度升高患者体温,体温每升高 1 ℃,个体新陈代谢率与氧气的损耗会增加10%,受压组织持续缺血、缺氧和营养物质供应不足,压力性损伤发生率增加。本研究使用充气式加温毯可以根据术中监测,动态调节患者的体温,人为的减少患者体温的波动,降低患者因术中低体温或体温过高引起的压力性损伤的风险。本研究中,研究组术中平均体温为(36.51±0.28)℃，高于对照组平均体温(35.95±0.48)℃,研究组术中压力性损伤发生率为24%，也低于对照组(46%)。

综上所述,压力性损伤预防大于治疗,采用恒温毯联合泡沫敷料预防仰卧位肿瘤患者术中压力性损伤效果显著,值得临床推广应用。