前列腺癌根治术中背侧血管复合体免缝扎的技巧和效果总结

陈玉明， 潘凯， 申余勇， 周海， 祁乐中， 戚庭月， 王小祥

前列腺癌根治术(radical prostatectomy，RP)是治疗局限性前列腺癌的首选术式[1]，而腹腔镜下前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)是RP的主要术式。背侧血管复合体(dorsal venous complex，DVC)是位于前列腺和尿道括约肌前面的结构，这种结构包含来自阴茎背部静脉、周围组织的静脉丛和阴部动脉的末端分支[2-4]。术中对DVC的保护有助于减少术中出血和术后尿失禁等并发症的发生。本文总结LRP术中DVC免缝扎的手术技巧，分析其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集扬州大学附属医院2015年1月至2018年6月期间行LRP 的前列腺癌患者的临床资料。入组条件：① 年龄≤70岁；② 前列腺特异性抗原(PSA)≤25 ng/ml；③ 临床分期为T2a～T2c；④ 勃起功能正常(均有晨勃)。排除：①合并其他泌尿系肿瘤者；②盆腔淋巴结转移者；③骨转移者；④临床及随访资料不完整者。共45例入组，其中DVC免缝扎组21例，DVC缝扎组24例。本组患者均签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。两组患者基本资料对比见表1。

表1 两组患者基本资料比较表

项目DVC免缝扎组DVC缝扎组检验值P值例数2124--年龄(岁)(x±s)63.00±6.9965.04±4.61t=-1.1710.248BMI(x±s)24.58±3.2323.76±2.07t=1.0270.310PSA (ng/ml)(x±s)10.84±5.0711.85±6.35t=-0.5800.565Gleason评分[例(%)]χ2=0.4020.526 ≤7分15(71.4%)15(62.5%) >7分6(28.6%)9(37.5%)

注：BMI：身体质量指数

1.2 手术方法 45例患者均经腹腔行LRP，所有手术均由同一位手术经验10年以上的泌尿外科主任医师主刀完成。气管内插管麻醉，患者平卧，头低足高倾斜15°～20°位，双下肢稍分开，双下肢缠弹力绷带。后入路游离前列腺，电凝精囊动脉，横断输精管，水平纵行切开狄氏筋膜，游离出前列腺与直肠间间隙，前入路游离前列腺。DVC免缝扎组手术技巧：① 前入路不缝扎DVC，分离出耻骨后间隙，显露出耻骨前列腺韧带和两侧盆底筋膜，不打开盆底筋膜；② 筋膜内剥离前列腺，最大程度保留性神经；③ 前列腺表面11点至1点结缔组织做完整保留；④ 前列腺后外方与膀胱之间的结缔组织完整分离，若有较大的出血可用3-0可吸收线缝扎，将前列腺从周围组织中剥离，最大程度保留前列腺周围结构。切断膀胱颈，直视下在膀胱颈与前列腺交界处单极电凝钩垂直切开膀胱颈，向上牵拉导尿管，剪开尿道后壁。游离前列腺两侧壁，用超声刀横断前列腺血管蒂，前列腺包膜动脉，必要时使用钛夹。游离前列腺尖部，游离前列腺后方时注意将前列腺向上轻轻牵拉，紧贴前列腺游离，切断前列腺尖部附近的直肠尿道肌。膀胱尿道吻合，以2-0可吸收缝线连续缝合膀胱尿道，结打在外侧，尿管气囊充水后，膀胱注水150 ml，检查吻合口是否有渗漏，手术完成。

DVC缝扎组在前入路游离前列腺后前入路缝扎DVC，暂不切断DVC，避免术中出血，待分离前列腺尖部时，切断已缝扎的DVC，余同DVC免缝扎组。

1.3 观察指标 统计两组患者的手术时间、术中出血量、围术期输血率、手术切缘阳性率；术后1周、1个月、3个月电话或门诊随访控尿功能及勃起功能恢复情况，控尿功能采用排尿可控(即在站立位或行走时无尿液自主流出，或者偶尔有尿液流出，但全天使用尿垫数不超过1块[5])率评价，勃起功能恢复采用晨勃回复率评价。

2 结果

2.1 DVC免缝扎组和DVC缝扎组患者手术时间、术中出血量、手术切缘阳性率、输血率的比较 45例患者均顺利完成手术。两组患者手术时间、术中出血量、手术切缘阳性率、输血率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

2.2 两组患者的术后控尿功能及勃起功能的恢复情况 两组术后1周、1个月、3个月的排尿可控率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月，DVC免缝扎组的排尿可控率高于DVC缝扎组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组术后1周、1个月、3个月的勃起功能恢复率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月，DVC免缝扎组的晨勃恢复率高于DVC缝扎组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 DVC免缝扎组和DVC缝扎组围手术期数据比较

项目DVC免缝扎组DVC缝扎组检验值P值例数2124--手术切缘阳性率[n (%)]4 (19.0)6 (25.0)χ2=0.0140.905手术时间 (min)(x±s)126.19±46.63165.83±82.30t=-2.0180.051术中出血量 (ml)(x±s)169.05±190.05158.33±136.47t=0.2190.828术中输血[n (%)]1(4.8)0(0)-0.467∗

注：*为采用Fisher精确检验

表3 DVC免缝扎组和DVC缝扎组术后控尿功能、勃起功能恢复情况[n(%)]

注：*为采用Fisher精确检验

3 讨论

我国前列腺癌发病率逐年升高，且发病年龄呈年轻化趋势[5-6]。越来越多的中年男性罹患前列腺癌，需要接受前列腺癌根治手术治疗。对于年轻患者，如何在既达到控制肿瘤的目的，同时又保留自主排尿功能、性神经，提高术后生活质量，是每个泌尿外科医生要面对的问题。肿瘤控制有赖于手术范围，排尿功能有赖于保留的功能尿道长度，而性功能有赖于性神经的保留程度[7-8]。LRP手术中DVC的保护是减少出血，术后控尿功能和勃起功能恢复的关键[9]。DVC位于前列腺尖部，内含静脉、动脉、括约肌纤维和其他成分，其连接着尿道括约肌水平的耻骨前列腺韧带，围绕逼尿肌和膀胱前侧，是1个功能复合体[10-11]。早在2010年Ferrara等[12]统计临床数据发现，LRP术中处理前列腺尖端之前缝扎DVC，无术中、术后失血量和围手术期输血率减少的优势。本研究中两组患者在手术时间、术中出血量、手术切缘阳性率、输血率的数据比较显示差异无统计学意义(P>0.05)，证明DVC免缝扎在LRP术中应用是安全可行的。

DVC的个体大小是术后尿失禁的重要预测因子，较大的DVC表现出比较小的DVC有更好的术后控尿功能的恢复[13]。Jeong等[14]研究表明，DVC通过支撑尿道括约肌和促进尿道肌肉的收缩来影响控尿功能。DVC免缝扎手术技巧可以清楚地暴露前列腺尖端及其附近的解剖结构，尽可能的保留了盆底结构，减少对前列腺周围组织结构的破坏。术中保留膀胱颈，最大程度保留神经、尿道的长度，重建骨盆支撑系统，利于术后控尿功能和勃起功能的恢复[15-16]。本研究发现，DVC免缝扎组在术后6个月控尿功能及勃起功能恢复方面优于DVC缝扎组(P<0.05)。说明DVC的免缝扎有利于术后控尿功能、性功能的恢复。

我们在临床实践中总结出LRP术中保护DVC的关键是：熟练掌握局部解剖结构，正确识别静脉丛，尿道和括约肌之间的平面，防止括约肌出血或损伤[15]。针对早期前列腺癌、前列腺周围粘连较轻的患者，采用筋膜内切除前列腺。小心处理前列腺侧韧带，在DVC后方游离尿道前部，暴露尿道前半圈(前列腺前部多为纤维基质区，腺体组织位于外侧)以避免远端的损伤；切开尿道前壁后旋转前列腺和剥离前列腺尖部，注意尿道后前列腺轮廓，从而最大程度的保留尿道周围结构，并且避免切缘阳性。

综上所述， DVC免缝扎技巧在不增加手术切缘阳性率和围手术期出血、输血率的前提下，有利于术后控尿功能、勃起功能的恢复，在LRP术中的应用具有可行性。本研究病例较少，其临床价值仍需更大样本量的研究进行验证。