胎心监护与胎儿MCA和UA对宫内窘迫的诊断价值

程 昇，沈晓燕

(绍兴市妇幼保健院，浙江 绍兴 312000)

胎儿宫内窘迫是产科多发、常见性的并发症之一，由诸多因素综合作用引起，多见于孕晚期和分娩时。严重的宫内窘迫会导致胎儿出现缺氧缺血性脑病，严重时可导致死胎，所以早期预测胎儿宫内窘迫显得尤为重要。既往研究报道[1]，胎儿出现宫内窘迫时，其血流动力学指标会出现明显变化，并且彩超对孕晚期胎儿脐动脉(umbilical artery，UA)、大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)血流动力学具有较高的诊断价值，可准确地动态显示血流阻力指标的变化情况，对胎儿宫内窘迫的预测具有良好的评估价值。本研究选取206例胎儿宫内窘迫的孕晚期孕妇与318例正常妊娠者作为研究对象，分析胎心监护结合胎儿MCA和UA各项阻力指标比值对胎儿宫内窘迫的诊断价值，旨在通过构建诊断胎儿宫内窘迫的预测方法，进而为临床干预，减少胎儿出生缺陷和死亡，改善新生儿生存质量提供一定诊断依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月至2016年12月在绍兴市妇幼保健院就诊的206例胎儿宫内窘迫孕晚期孕妇为观察组(临产前初步诊断，且产后证实为宫内窘迫：羊水检测污染度超过Ⅱ度，胎死宫内，新生儿血氧饱和度下降，产后新生儿1min、5min Apgar评分皮肤低于7分，若出现上述情况即可判为宫内窘迫)，318例正常妊娠者为对照组。观察组的年龄为22～30岁，平均为(27.24±2.95)岁；孕周为36～40周，平均为(38.20±0.97)周。对照组年龄为23～32岁，平均为(27.35±2.89)岁；孕周为36～41周，平均为(38.43±1.02)周。两组的年龄和孕周比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：孕妇年龄>18岁，孕周为36～41周；单胎头位，初产；孕妇无任何器质性疾病；具备完整的临床资料。排除标准：胎儿为臀位或横位；胎膜早破或已破；伴有遗传性疾病；胎儿伴有脑积水或先天性心脏病等。

1.3方法

1.3.1胎心监护

采用胎儿监护仪(韩国博特公司，型号为BT 250)检测两组胎心监护的异常状况，准确记录纸速为每分钟3cm。取孕妇半卧位，监测20min，在胎儿睡眠状态时，监测40min，或缓慢平推孕妇腹部以唤醒胎儿。

1.3.2彩超检查

采用彩超诊断仪(飞利浦公司，型号为HD7EX)，探头频率为4～8MHz，检查前嘱孕妇禁饮酒类或咖啡等，同时在安静休息15～20min后进行检查。取孕妇仰卧位或侧卧位进行检查，全方位扫描胎儿及其附属物。

UA各项阻力指标的测量：在常规超声检查结束后，通过二维超声检查判定脐带位置，经彩色超声显示UA。于脐血流近胎盘入口的位置，对取样点的位置进行选取，超声取样容积2mm，脉冲取样线与血管夹角低于30°或接近0°，在连续稳定标准波形>5个时，截取图像，获取两组胎儿UA的各项阻力指标，包括收缩期峰值流速与舒张末期血流速度的比值(peak-systolic/diastolic-ratio，S/D)、阻力指数及搏动指数。

MCA各项阻力指标的测量：以MCA中段为取样点，超声取样容积为2mm，截取频谱图像标准及测量指标与UA相同。

1.3.3胎心监护异常的判断

采用无应激试验[2]对两组胎儿的胎心监护异常状况进行判定。①有反应型：连续20min内胎心基线均保持120～160次/min，细变异振幅超过6次/min，胎动在连续20min内超过3次，且胎心加速征象明显，幅度超过15次/min，持续时间15s。②无反应型：胎动时胎心率加速不明显，或时间持续较短，或加速振幅在反应型标准之下，或连续监测40min未见胎动。③可疑型：胎心率存在上述两种表现，但胎动次数与加速幅度在反应型标准之下。胎心监护异常率=(无反应型+可疑型)/例数×100%。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组胎儿的胎心监护情况

观察组胎心监护异常率为69.42%，明显高于对照组的28.62%(P<0.01)，见表1。

表1 两组胎儿的胎心监护比较结果[n(%)]

2.2两组胎儿MCA与UA各阻力指标情况

观察组胎儿UA中S/D值、阻力指数及搏动指数均明显高于对照组(均P<0.01)，MCA中S/D值、阻力指数及搏动指数均明显低于对照组(均P<0.01)，MCA与UA各项阻力指标比值均明显低于对照组(均P<0.01)，见表2。

表2两组胎儿MCA与UA各阻力指标的比较结果

2.3胎心监护单独或联合各项指标监测对胎儿宫内窘迫的预测价值

胎心监护结合胎儿MCA与UA各项阻力指标比值的受试者工作特征曲线下面积最大为0.91，且敏感度和约登指数最高，分别为95.15%、80.68，见表3。

表3 单独与联合诊断胎心监护和胎儿MCA、UA各项指标比值对胎儿宫内窘迫的预测价值

3讨论

3.1胎心监护与彩超检查对胎儿宫内窘迫的诊断价值分析

因胎心对缺氧的敏感反应较高，通过连续性监测胎心的变化状况，可用于判断胎儿宫内缺氧状况，故此通过胎心监护可用于判断胎盘功能与胎儿宫内窘迫状况[3]。彩超技术可动态地显示血管内血流状况，采用超声仪器的频谱多普勒可有效测定胎儿UA和MCA的血流动力学指标，故此可直接反映胎盘、胎儿及脑循环血流动力学特征[4]。本研究发现，观察组胎心监护异常率为69.42%，明显高于对照组的28.62%。需要指出的是，胎心监护过程容易受诸多因素的干扰，如胎儿先天性神经发育异常、使用具有镇静类作用的药物、胎儿处于睡眠状态等。有研究指出，胎心监护结果亦会受心率周期性变化功能丧失、心脏传导功能障碍、胎儿重度窒息等方面的影响[5]。因此，单一通过胎心监护对胎儿结局的预测价值较低。

3.2胎儿MCA血流动力学改变对宫内窘迫的预测价值分析

检测MCA血流阻力指标可用于反映胎儿大脑血供状况。胎儿出现宫内窘迫时，其MCA血流动力学指标亦会出现明显变化。在正常妊娠过程中，胎儿在成熟过程中脑血管进一步增粗，血流阻力明显降低，血液供氧量增多。在发生宫内窘迫时，胎儿机体会出现脑保护效应，以确保大脑与心脏等重要脏器的供氧量，此时UA中的血流阻力指标升高，而MCA血流阻力指标则低于正常水平，使得胎儿大脑血流量增多，进而起到保障胎儿脑部血液供应的作用[6]。本研究发现，观察组胎儿MCA中S/D值、阻力指数及搏动指数明显低于对照组，与既往研究报道相符[7]，表明MCA血流动力学指标的变化可用于评估妊娠晚期胎儿发生宫内窘迫的可能性。

3.3胎儿UA血流动力学改变对宫内窘迫的预测价值分析

处于孕晚期的正常妊娠孕妇，胎盘绒毛血管增多且增粗，使得胎盘血液循环处在高速低阻状态。部分孕妇在孕晚期时会出现小动脉痉挛，此时血液浓度提高，造成血管闭塞，使得胎儿颅脑循环与胎盘出现异常[8]。脐带是胎儿与母体进行交换获取营养的主要血管通道，起到连接胎盘与胎儿的重要作用。UA血流动力学的改变可用于反映胎儿与胎盘之间的生理改变情况。UA阻力升高，则意味着胎盘循环阻力增加，而胎儿血供减少。有研究表明，胎儿UA血流阻力指标升高，对预测胎儿宫内窘迫、生长受限和围产儿结局等具有重要的评估价值[9]。本研究结果显示，观察组胎儿UA中S/D值、阻力指数及搏动指数明显高于对照组，与既往研究报道一致[10]，表明UA血流动力学指标的变化可作为评估妊娠晚期胎儿出现宫内窘迫的重要依据。但临床实践发现，因妊娠晚期胎儿常出现多种胎动，并且加之彩超探头取样位置等方面的影响，单一检测UA血流动力学指标对胎儿宫内窘迫的判断可能容易产生偏差。

3.4胎心监护结合胎儿MCA和UA各项阻力指标比值对胎儿宫内窘迫的诊断价值分析

本研究联合使用胎心监护及胎儿MCA与UA各项阻力指标比值，对胎儿宫内窘迫进行判断，结果发现其受试者工作特征曲线下面积最大为0.91，且敏感度和约登指数最高，分别为95.15%、80.68，表明相比单一使用胎心监护或彩超检测胎儿MCA和UA各项阻力指标比值，二者联合诊断更有助于判断胎儿宫内窘迫，利于早期发现及处理，最终利于提高新生儿的生存质量。

综上所述，胎心监护结合彩超检查胎儿MCA和UA各项阻力指标比值对诊断胎儿宫内窘迫具有较高的评估价值，值得临床应用。