经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术临床治疗效果分析

胡路琴，郑玉华，袁惠芝，谢庆煌，潘秀英

(佛山市妇幼保健院，广东 佛山 528000)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregancy,CSP)是指胚胎着床于子宫下段原剖宫产切口瘢痕处。CSP是剖宫产术后远期并发症之一，最早由Larsen等提出[1]。由于剖宫产率的逐年上升，目前CSP的发病率也有上升趋势[2]。如果不能及时、正确诊治，可能导致子宫大出血、子宫破裂，甚至最终切除子宫，导致患者丧失生育功能。CSP治疗的方法有很多，本研究回顾性分析了78例在佛山市妇幼保健院实施经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术相关临床资料，评价这种方法治疗CSP的可行性、安全性和治疗效果,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2012年1月1日至2016年5月期间佛山市妇幼保健院妇科收治的CSP患者，选取其中78例外生型行经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除及子宫修补术者作为研究对象。患者年龄21～41岁，平均(28.5±7.6)岁；孕次2～6次，平均(3.3±6.6)次；产次1～3次，平均(1.7±0.8)次；流产次数0～4次，平均(1.9±1.6)次；66例有1次剖宫产史，12例有2次及以上剖宫产史。剖宫产均采用子宫下段剖宫产术。78例患者分别按子宫瘢痕处肌壁组织厚度、β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)值、包块大小各分为两组。两组患者的停经时间、血红蛋白含量等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 CSP的诊断标准及分型

患者有停经史及剖宫产史，β-hCG升高或尿妊娠试验阳性。超声检查提示：①宫腔内、宫颈管内均无孕孕囊位于剖宫产子宫瘢痕处；②孕囊位于剖宫产子宫瘢痕处；③膀胱和孕囊之间肌壁薄弱或连续性中断；④彩色多普勒血流显示孕囊周边有丰富彩色血流，而且血液供应来源于子宫下段前壁肌层。根据CSP孕囊生长形式分为两种类型，内生型：胚胎表浅，种植于子宫瘢痕部位，孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长；外生型：孕卵绒毛深部植入子宫瘢痕部位，不断向肌层发展，向膀胱及腹腔方向生长。

1.3治疗方法

1.3.1术前评估

根据CSP病灶大小、子宫前壁瘢痕处肌层厚度、血清β-hCG升高程度及血供情况，以及全身状况进行综合评估。

1.3.2手术方法

患者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，铺无菌巾。固定双侧小阴唇，以阴道拉钩暴露宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈。导尿后，于宫颈、阴道黏膜交界处黏膜下注入肾上腺素稀释液，于宫颈膀胱沟处横行切开阴道黏膜，深达筋膜层，并环绕宫颈向两侧稍延期长切口。提起阴道前壁黏膜，用弯剪钝性并锐性分离子宫膀胱间隙。探及孕囊所在部位，有时有丘陵样外突包块。子宫肌壁注射垂体后叶素，切开疤痕妊娠处病灶，清除妊娠物及积血块。冲洗子宫切口。修剪子宫下段疤痕组织，用可吸收线连续缝合子宫肌壁切口。检查子宫创面无出血后，连续缝合阴道前壁黏膜切口。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0对数据进行统计学分析，计量资料使用均数±标准差表示，两样本总体方差相等，可采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

78例CSP患者中有1例因子宫与前壁粘连，瘢痕妊娠位置较高，局部组织菲薄，出血多改开腹手术。另有1例孕10周术中病灶周围血管丰富，经宫颈吸取痕痕处妊娠物后出血汹涌，行全子宫切除术。其余76例经阴式手术成功。成功率为97.4%(76/78)。随访所有患者2个月内血清β-hCG均转为正常。复查B超剖宫产子宫瘢痕处妊娠包块均消失。

2.2各组患者手术结果比较

76例患者根据疤痕厚度分为2～3mm组及<2mm组。两组患者术前β-hCG值及CSP分型比较无统计学差异(均P>0.05)。两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后β-hCG值下降至正常时间比较均无统计学差异(t值分别为0.37、1.56、1.21、0.42，均P>0.05)，见表1。

76例患者根据β-hCG水平分为≤50 000IU/L组和>50 000IU/L组。两组患者术前疤痕厚度及CSP分型比较均无统计学差异(均P>0.05)。两组患者的手术时间、住院时间、术后β-hCG值下降至正常时间比较均无统计学差异(t值分别为0.98、0.04、0.22，均P>0.05)。>50 000IU/L组术中出血量高于≤50 000IU/L组，有统计学差异(t=5.89，P<0.01)，见表1。

76例患者根据病灶大小分为≤5cm组和>5cm组。两组患者β-hCG值及CSP分型比较均无统计学差异(均P>0.05)。两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后β-hCG值下降至正常时间比较均无统计学差异(t值分别为0.76、1.08、0.28、1.12，均P>0.05)，见表1。

表1 各组CSP患者临床结果比较

3讨论

3.1剖宫产瘢痕妊娠概述

CSP是一种特殊的异位妊娠，如果不能及早诊治，可能导致患者大出血，甚至休克。必要时需切除子宫，对患者身心都可能造成极大伤害[3]。Jurkovic等于2005年报道CSP的发生率为1：1 800，其病因尚未明确。其可能的机制是：子宫下段剖宫产切口处缺少血供，造成纤维化和修复不全，疤痕处产生细微缝隙，从而导致妊娠组织侵入该处内膜。Allornuvor等于2013年研究认为在剖宫产切口愈合过程中，由于子宫内膜层及肌层在修复过程中出现了不连续，导致剖宫产瘢痕处缺损，形成憩室，甚至造成CSP。

大部分CSP无症状，有部分患者表现为阴道流血、下腹不适、下腹痛。因而常误认为先兆流产、不全流产、难免流产。本组研究76例患者中，45例患者无任何症状，29例有阴道少量流血，18例有下腹隐痛。大部分内生型CSP患者早期可能无症状。如果不能早期发现CSP，则易发展为胎盘植入[4]，出现难治性出血[5]。因而早期诊断、治疗是非常重要的。

3.2剖宫产瘢痕妊娠的诊断

早期诊断CSP并不容易。超声检查被认为是最有价值的检查手段。孕囊着床于子宫前壁下段瘢痕部位，彩色多普勒可检测出瘢痕处病灶周边的血流信号、膀胱与瘢痕处病灶之间薄弱或缺失的子宫肌层。由于患者肥胖及腹部疤痕的干扰，以及膀胱过度充盈使得孕囊周围的血流显示不满意，易将CSP误诊为流产。而经阴道超声检查，不受上述因素的干扰，易于探及彩色血流信号，从而确定孕卵着床部位。Nguyen-Xuan等[6]学者认为经阴道彩色超声检查是诊断CSP的金标准。本研究76例患者全部由超声检查诊断，21例行经腹彩色超声检查，55例行经阴道彩色超声检查，准确率为100%。当超声检查有困难或不能确定时，核磁共振成像技术(MRI)不失为一种有效的诊断手段。MRI对软组织的分辨率较高，可以多平面成像，清晰地显示孕囊与瘢痕及邻近器官之间的结构关系，以及孕囊侵入子宫肌层的深度、疤痕处血流灌注情况等[7]。除了超声、MRI检查外，我国台湾有学者于2014年还报道了三维CT血管造影在评估CSP的子宫胎盘间血管形成中有潜在的价值。

3.3剖宫产瘢痕妊娠的保守治疗

目前对于CSP仍无统一规范的治疗方案，学者们较为一致的观点是，一旦明确诊断应尽早终止妊娠，促进妊娠物的排出，保留生育功能。治疗方案的选择应根据患者生命体征、孕周、血清β-hCG水平、孕囊大小、瘢痕处子宫肌层厚度、CSP类型等情况综合分析。药物治疗可用于部分病情稳定、孕囊未破裂的患者，常用的药物有甲氨蝶呤(MTX)、氯化钾、米非司酮等。根据用药途径不同，分为全身药物治疗及局部药物治疗。Peng等[8]对104例患者局部或全身使用MTX治疗的有效性及安全性进行分析，发现两组治愈率相似，但全身用药组β-hCG恢复正常时间相对较短，且包块消失快。Cheung等[9]研究了96例CSP患者，73.9%患者经超声引导下局部MTX成功治愈。通过二次补充治疗或肌注MTX，成功率可达88.5%。11.5%MTX治疗失败，改手术治疗。Wang等于2009年研究表明单纯应用MTX者相对于用药物后联合吸宫术者妊娠囊消失及血清β-hCG下降所需时间明显延长，但两者在治疗CSP成功率及子宫切除率方面差异无统计学差异。单纯吸宫术不推荐作为CSP的常规治疗方法，因为盲目吸宫，可能因为子宫疤痕处肌纤维薄弱，难以有效收缩止血，而造成大出血等[10]。吸宫术需联合其它治疗方法。Polt等[11]学者回顾性分析了26例CSP患者，其中22例(84.6%)接受了宫腔镜检查+吸宫术。4例(15.4%)行MTX治疗。19例患者首先采取吸宫术，其中6例因出血不止，予以球囊压迫止血，12例吸宫成功。

3.4剖宫产瘢痕妊娠的手术治疗

手术是治疗CSP的主要方式。剖宫产瘢痕明显向腹腔生长或高度怀疑子宫破裂时应手术治疗。子宫瘢痕妊娠病灶切除修补术能够完全去除病灶、切除瘢痕处微小腔隙、修复子宫瘢痕，减少再发风险，同时血清β-hCG下降快。剖腹手术因为创伤大、住院时间长，目前已逐步被腹腔镜手术及阴式手术所取代。腹腔镜手术要求手术者技术娴熟、患者病情稳定，其缺点是手术时间较长，且术中仍有大出血等风险。经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术有以下特点：①术中可以在直视下触摸病灶所在，在妊娠病灶外突不明显时，可以准确定位病灶；②通过夹闭子宫动脉下行支及钳夹子宫切缘，能起到迅速止血的目的，避免大出血；③清除妊娠组织后，可修剪瘢痕组织薄弱处，修补子宫，减少再次CSP的机会；④手术创伤小，设备要求不高，术后恢复快，疗效肯定，住院时间短。本研究提示手术中出血量与病灶大小、疤痕厚度无明显相关性，而与β-hCG水平相关。β-hCG值大于50 000IU/L时要警惕术中出血多的可能性大。对于孕周超过9周，病灶周围血管丰富，尤其是胚胎存活者，建议术前先行预处理，可予以MTX杀胚治疗或行子宫动脉栓塞，阻断妊娠病灶的血供。可以减少术中大出血的几率，避免子宫切除术。术前妇科检查子宫活动度也很重要，如果感觉子宫活动度差，或B超下定位病灶距离宫颈外口大于3.5cm，手术难度则增加。

综上所述，随着CSP发生率的提高，临床医生应提高对CSP的诊断水平，争取早诊断早治疗。治疗前要对患者的β-hCG值、疤痕厚度、病灶大小、CSP分型等进行合理评估，必要时采取预处理。总之，经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术治疗外生型CSP具有术中出血少、手术时间短的特点。手术清除妊娠组织的同时还可以进行疤痕的修补，是治疗CSP的一种安全有效的术式，是值得推广的微创手术方式。