基于跨理论模型个体化访视护理形式在产后盆底肌功能锻炼的应用效果*

王丽， 蔡巧生， 孙慧娟， 陈良珍

佛山市妇幼保健院妇科(广东佛山 528000)

盆底疾病在女性产后中很常见，引起盆底功能障碍主要原因为骨盆底部的肌肉松弛，其中与盆底肌肉功能障碍相关的症状包括下尿路症状、肠道症状、性功能障碍、脱垂症状和疼痛，严重影响了产后妇女的生活质量[1]。目前盆底肌功能锻炼是治疗盆底肌肉功能障碍的重要治疗手段，研究[2]表明，通过规范的盆底肌功能锻炼后，能显著改善产后妇女的盆底功能障碍症状，包括尿失禁、胃肠道症状和性功能等。在制定规范的盆底肌功能锻炼后，其执行持续的盆底功能锻炼有赖于妇女的依从性，其主要原因是妇女对产后盆底康复的重视度不够，因此影响了康复锻炼的效果[3]。跨理论模型(The Transtheoretical Model，TTM)是一种综合的治疗理论，其主要目的是促进健康行为的改变，通过评估个体是否愿意采取新的更健康的行为，并提供策略或变革过程来指导个体其健康行为的改善[4]。该模型主要认为行为改变需要变化过程，包括意向前期、意向期、准备期、行动期和维持期[5]。目前TTM理论已经逐渐应用到临床及护理的干预中，其中包括针对高血压用药依从性、慢性阻塞性肺疾病及卒中后康复的疾病中[6-7]。其结果显示了采用基于TTM的干预方法能显著提高患者的依从性和自我管理水平，从而有效提高临床干预效果。因此，针对需要进行产后盆底肌功能锻炼的患者，本研究旨在通过设计基于TTM个体化访视护理形式并进行应用，探讨其对盆底功能障碍患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年2月共60例经阴道分娩妇女，纳入标准：(1)初产妇单胎妊娠的妇女；(2)经阴道足月分娩；(3)获得患者知情同意并签署同意书。排除标准：(1)合并妊娠相关并发症的产妇，包括子痫、妊娠期糖尿病等；(2)行剖宫产或手术助产的妇女；(3)既往合并骨盆损伤；(4)合并精神系统疾病或认知障碍不能完成研究的妇女；(5)不能获得随访的妇女。 患者在签署知情同意书后，根据时间顺序分配随机数字，再按随机数字顺序分为观察组和对照组，每组30例，观察组采用基于TTM个体化访视护理形式进行随访，对照组进行常规的护理随访。纳入研究的两组产妇年龄、体质指数、孕周、新生儿体重、文化程度和家庭收入比例对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 盆底肌功能锻炼的方案制定 分4个阶段，包括在出院1周内进行缩肛运动的功能锻炼；出院1周到42 d时进行具体的生活习惯改变以及持续进行盆底功能锻炼；出院42 d到出院6个月的根据妇女具体盆底功能制定自行阴道哑铃操、电刺激和生物反馈治疗方案。

项目观察组(n=30)对照组(n=30)t/2值P值年龄(岁)28.3±4.427.9±4.70.3400.735体质指数(kg/m2)26.1±2.325.7±2.80.6050.548孕周(周)39.1±1.339.2±0.80.3590.721新生儿体重(g)3 152±4143 218±4520.5900.558文化程度1.2000.273 高中及以下1822 大学以上128家庭月收入0.3000.584 1万以上119 1万以下1921

1.2.2 常规出院指导及随访 对照组由专科护士对产妇出院后第1、4周及每个月进行1次的电话随访，了解产妇的盆底功能康复锻炼情况，并进行具体指导，让产妇根据盆底肌功能锻炼制定方案在家及返院进行干预治疗。

1.2.3 TTM个体化访视护理 (1)护理团队的建立：建立该干预措施的护理团队，并进行小组分工，每个小组具体至少包括1名主管护师，建立的团队充分进行培训，以了解具体TTM个体化访视护理形式的特点，同时培训访视技巧和量表的评价方法；(2)TTM个体化访视护理策略的制定：针对TTM理论，制定6个月的干预和访视策略，具体根据TTM模型的5个时期(意向前期、意向期、准备期、行动期和维持期)采用针对性的干预措施和策略，同时每个时期均具有个体的自我变化过程，具体干预措施和策略如表1所示。初次访视在患者出院后1周进行，二次访视在患者出院后3个月进行，每次根据患者所处的TTM模型中的时期阶段给予相应的干预策略。见表2。

表2 TTM个体化访视护理形式在产后盆底肌功能锻炼的干预策略

1.3 评价指标 评估两组出院1周和出院3个月所处的行为时期，分别在6个月时对比两组患者在盆底肌功能锻炼方案执行的依从性，能执行90%以上的执行项目的判定为依从性良好，记录两组出现尿失禁的比例，以及产后6个月盆底肌张力的情况，具体分为0～5级，分别对应0～5分，分数越高表明盆底肌力越好。评价出院时和出院6个月后两组患者的腰围、臀围、腹部皮皱和体质指数的情况，对比两组患者在出院时和出院6个月的生活质量(GQOLI-74)评分，GQOLI-74评分具体包括生活状态、躯体功能、心理功能及社会功能4个维度，分值越高生活质量越好。采用女性性功能指数(Female Sexual Function Index，FSFI)对两组患者于孕前和产后6个月和怀孕性生活质量进行评价。

2 结果

2.1 不同时期两组产妇的行为改变时期比例对比 观察组1周和3个月处于行动期和维持期产妇的比例均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同时期两组产妇所处行为改变时期的比例比较 例(%)

2.2 两组盆底肌锻炼依从性和功能对比 观察组在出院6个月进行盆底肌功能锻炼依从性良好比例显著高于对照组，差异有统计学意义(2=18.373,P<0.001)。且观察组出现尿失禁的比例显著少于对照组(P=0.026)，观察组平均的盆底肌力显著高于对照组，差异有统计学意义(t=6.482,P<0.001)。见表4。

2.3 两组产妇身体指数对比 两组患者出院时的腰围、臀围、腹部皮皱和体质指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，出院6个月观察组的腰围、臀围、腹部皮皱和体质指数均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

项目例数依从性良好[例(%)]尿失禁[例(%)]盆底肌力观察组3027(90.0)1(3.3)3.71±0.32对照组3011(36.7)7(23.3)3.14±0.36t/2值18.373-6.482P值<0.0010.026<0.001

项目 例数腰围(cm)臀围(cm)腹部皮皱(cm)体质指数(kg/m2)出院时6个月出院时6个月出院时6个月出院时6个月观察组3078.6±4.772.3±3.692.6±3.989.2±3.52.9±0.42.3±0.324.9±2.421.9±1.9对照组3079.1±6.375.4±4.193.1±4.392.4±3.82.8±0.52.6±0.324.6±2.223.1±1.6t值0.3483.1120.4723.3930.8553.8730.5052.646P值0.7290.0030.6390.0010.396<0.0010.6160.01

2.4 生活质量和性功能评价 两组产妇出院时的GQOLI-74评分对比差异无统计学意义(t=0.998,P=0.322)，出院6个月观察组的GQOLI-74评分显著高于对照组，差异有统计学意义(t=2.747,P=0.008)；两组产妇孕前的FSFI评分对比差异无统计学意义(t=1.226,P=0.225)，出院6个月观察组的FSFI评分显著高于对照组，差异有统计学意义(t=5.236,P<0.001)，见表6。

项目例数GQOLI-74FSFI出院时出院6个月孕前出院6个月观察组30216.8±21.4247.3±24.133.7±6.822.4±4.7对照组30222.1±19.7231.4±20.631.5±7.116.5±4.0t值0.9982.7471.2265.236P值0.3220.0080.225<0.001

3 讨论

在本项研究中，针对产后盆底肌功能锻炼的阶段方案执行护理干预中，采用基于TTM个体化访视护理形式其显著提高了产妇盆底肌锻炼的依从性，也显著减少了产妇在产后发生尿失禁的比例，提高了盆底肌力，显著改善了产妇的身体指标，促进了产后康复和生活质量的提高。这表明了采用TTM理论能提高产妇的自我管理效能，明确了以TTM理论模型建立的个体化访视护理形式促进了产妇对盆底肌锻炼康复方案的执行，以及对盆底功能的康复具有良好的应用效果。

本研究中可以发现，在出院1周时两组产妇其所处于不同行为时期的比例具有显著的差异，在出院3周后两组之间的差异更加明显。TTM理论中主要提出了个人经过认识到行为转变的过程中需要经历6个变化阶段：意向前、意向、准备、行动、维持和终止[8]。终止不是原始模型的一部分，而较少用于应用健康相关行为的变化阶段。明确患者的每个变化阶段，采用不同的干预策略从而有效地将人员转移到下一个变革阶段，然后通过模型进行维持，这是理想的健康行为模型[9]。在意向前期中，产妇并未打算执行盆底康复功能锻炼计划，其主要的原因是产妇并未意识到问题或产生负面后果，这个阶段的人经常低估改变行为的利弊，过分强调改变行为的缺点。意向期阶段的产妇开始认识到她们的行为可能存在问题[10]，并且更加周到和实际地考虑改变行为的利弊， 并容易进入准备期，向行为的改变迈出一小步，并认为改变行为可以带来更健康的生活。在产妇进入行动期后，其已经开展了规范化的盆底肌康复锻炼，并打算继续推进行为改变，以促进系统康复。在维持期，产妇已经维持了一段时间的行为改变，并有意识继续维持这种行为[11]，以进一步促进自己的盆底功能康复。多数产妇出院后并未重视对盆底功能的康复锻炼，从而导致了产妇在产后较长的时间盆底功能恢复缓慢，甚至导致了产妇出现尿失禁等临床症状。本研究结果中观察组1周和3个月处于行动期和维持期产妇的比例均显著高于对照组，这显示了对产妇个体具体处于不同的行为时期采用的个体化访视干预，促进了其处于意向期向行动期和维持期的转变，这是促进产妇依从性提高的重要原因。

同时，产后腹部、臀部的皮肤及肌肉松弛，特别是阴道肌纤维部分断裂后，引起阴道壁松弛，也进一步影响了产妇的性生活质量[12]。本研究的方案中分了4个阶段系统地进行盆底功能锻炼，包括缩肛运动、阴道哑铃操、电刺激和生物反馈治疗方案等方案均是能有效改善盆底肌肉的主流锻炼方案[13]。但采用常规随访的形式能坚持完整进行该康复锻炼方案的产妇比例比较少，采用TTM模型的个体化访视护理也进一步促进了产妇在6个月的腰围、臀围、腹部皮皱和体质指数指标的改善，且出院6个月观察组的GQOLI-74和FSFI评分均显著高于对照组，这也显示了随着盆底功能锻炼促进了生活质量和性生活质量的改善。目前TTM模型也广泛应用于高血压、糖尿病及体育锻炼的自我管理效能的提高中[14-16]，针对不同的行为时期，TTM理论的整体的干预方法比较多样化，但如何进一步优化在每个时期中的干预策略仍值得深入研究。

综上所述，基于TTM的个体化访视护理形式能显著提高妇女产后盆底肌功能锻炼的依从性，促进产后盆底功能康复，显著提高了产妇的生活质量。