钙磷代谢紊乱对血液透析患者动静脉内瘘球囊扩张术的影响

贺丹， 葛俭俭， 万梓鸣， 赖其权， 涂波， 陈利群

重庆医科大学附属第一医院肾脏内科(重庆 400016)

动静脉内瘘是终末期肾脏病患者维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的生命线。自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)具有高存活率和低感染率等优点，是目前MHD患者最理想的血管通路[1]。随着AVF在临床中的大量应用，其发生功能障碍、影响透析效率进而影响患者的生存质量也成为肾内科医务人员关注的问题。动静脉内瘘失功是指由瘘静脉血栓形成、瘘管狭窄和闭塞等原因引起的内瘘血流量降低以致无法进行正常的血液透析[2]。在相关报道中，糖尿病、高血压、钙磷代谢紊乱、血小板、血红蛋白、白蛋白、年龄、性别等均是动静脉内瘘失功的危险因素[3]。在血液透析患者AVF失功后的内瘘再通治疗中，超声引导下经皮穿刺球囊扩张术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已获得广泛的认可，并作为一种有效的治疗方法在临床上应用[4]。然而在PTA治疗过程中，血管受到钝性撕裂,内膜瘢痕化增生,极易导致动静脉内瘘PTA术后发生再次狭窄, 通常需要重复PTA治疗以维持动静脉内瘘的通畅。与此同时，血液透析患者常发生钙磷代谢紊乱，目前关于钙磷代谢紊乱对PTA手术效果影响的报道较少。本文通过分析186例患者的临床资料，探讨了钙磷代谢紊乱与PTA手术效果之间的关系。旨在帮助患者及临床医生更好地管理钙磷代谢、改善动静脉内瘘PTA术后通畅率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集因为AVF失功于2015年7月至2016年12月期间在我院接受PTA治疗的MHD患者，获得知情同意并随访，每3个月进行1次随访，随访终点为动静脉内瘘PTA术后发生再次失功时间，而动静脉内瘘PTA术后未再出现失功患者随访终点为20个月，平均随访时间为(13.35±7.37)个月。纳入标准：(1)所有内瘘均为前臂自体头静脉-桡动脉动静脉内瘘；(2)内瘘吻合方式均为端-侧吻合；(3)动静脉内瘘经彩超检查并经医师核实诊断AVF失功；(4)所有内瘘均由2名同质化医师进行PTA手术。排除标准：(1)PTA术后未达到手术技术成功和临床成功患者；(2)PTA术后失访患者；(3)PTA术后死亡患者；(4)有外周血管疾病患者。根据纳入、排除标准共纳入186例患者。其中男106例，女80例，平均年龄(58.05±13.88)岁。原发疾病为糖尿病59例、高血压41例、慢性肾小球肾炎72例、多囊肾6例，其他8例。

1.2 变量及定义 临床变量：收集所有选定病例的年龄、性别、基础疾病及PTA手术前常规检测的血小板、血红蛋白、白蛋白、血钙及血磷指标，并计算钙磷乘积。

内瘘失功标准：动静脉内瘘狭窄处内径≤邻近正常管径的50%，或透析血流量<200 mL/min。手术技术成功标准：术后狭窄的内径增加2倍或更多且不小于相邻正常管径的70%。临床成功标准：能提供足够的血流量(≥250 mL/min)完成1次血液透析[4]。

1.3 研究方法 根据2007年KDOQI慢性肾脏病骨代谢及其疾病临床指南，血钙磷乘积≤55 mg2/dL2符合标准，使用钙磷乘积进行分组。将186例患者分为对照组(钙磷乘积≤55 mg2/dL2)和高钙磷乘积组(钙磷乘积>55 mg2/dL2)[5]。

PTA手术效果采用终点事件进行评价，发生终点事件则手术效果欠佳；从PTA手术时间到终点时间越短，手术效果越差。终点事件定义为：PTA术后内瘘再次失功以致不能适应血液透析(复查内瘘彩超后经医师核实需再次手术治疗者)。

2 结果

2.1 首次行PTA后内瘘总体生存情况描述 186例患者首次行PTA治疗后，至随访终点，患者内瘘使用中位时间为13个月(1～20月)。PTA术后内瘘总体生存率为51.6%，内瘘累积生存率曲线如图1所示。

图1 186例PTA术后内瘘生存分析曲线

186例患者的临床变量分析结果如表1所示。其中钙磷乘积<55 mg2/dL2组97例，钙磷乘积>55 mg2/dL2组89例。由于分组需要，两组间钙磷乘积差异有统计学意义(P<0.05)。两组间年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史比较差异无统计学意义(P>0.05)，实验室指标血小板、白蛋白相比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间血红蛋白虽有差异，但我们将术后再次失功内瘘以同样方法分组比较血红蛋白差异无统计学意义，故排除血红蛋白混杂因素。将上述混杂因素排除后进行组间比较，对照组PTA术后内瘘再次失功率明显低于高钙磷乘积组(40.2%vs57.3%,P=0.02)，差异有统计学意义。见表1。

项目对照组(n=97)高钙磷乘积组(n=89)P值年龄(岁)59.42±14.4856.55±13.100.16性别(例)0.27 男5947 女3842高血压[例(%)]90(92.8)86(96.6)0.25糖尿病[例(%)]34(35.1)29(32.6)0.72吸烟史[例(%)]45(46.4)36(41.9)0.54血红蛋白(g/L)110.59±18.32122.18±41.990.018血小板(×109·L-1)179.48±69.37183.68±89.750.72白蛋白(g/L)38.57±5.7039.82±4.130.11钙磷乘积(mg2/dL2)39.58±8.5070.30±15.06<0.001再次失功内瘘[例(%)]39(40.2)51(57.3)0.02

2.2 PTA术后再次失功内瘘的生存情况描述 186例患者中，90 例(48.4%)发生PTA术后再次内瘘失功并进行二次手术。这90例患者内瘘平均生存时间为(6.26±0.38)个月，内瘘累积生存率曲线如图2所示。

图2 90例再次失功患者内瘘生存分析曲线

这90例患者中对照组有39例，高钙磷乘积组有51例。两组的年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、血小板、白蛋白、血红蛋白等变量，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组失功内瘘平均存活时间长于高钙磷乘积组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

两组内瘘累积生存曲线如图3所示：PTA术后同一时间节点上，对照组内瘘的累积生存率明显大于高钙磷乘积组。

项目对照组(n=39)高钙磷乘积组(n=51)P值年龄(岁)61.26±14.4256.12±13.140.81性别(例)0.29 男2527 女1424高血压[例(%)]35(89.7)49(96.1)0.23糖尿病[例(%)]15(38.5)18(35.3)0.76吸烟史[例(%)]21(53.8)22(44.90.40血红蛋白(g/L)111.21±18.07119.20±39.300.25血小板(×109·L-1)173.97±62.85176.26±75.600.88白蛋白(g/L)38.59±5.1740.25±4.040.11钙磷乘积(mg2/dL2)39.57±9.2070.34±17.20<0.001生存时间(月)8.00±4.314.92±2.310.001

图3 两组再次失功患者内瘘生存分析曲线

4 讨论

众所周知，AVF是目前临床上MHD患者建立永久性血管通路的最佳选择。然而在动静脉内瘘使用过程中经常发生各种并发症，例如瘘管狭窄、血栓形成、感染、缺血和瘤样扩张，其中内瘘狭窄、闭塞最为常见[6]。

目前因PTA 技术简便、微创、治疗效果确切，同时可最大限度地保留血液透析患者宝贵的血管资源等特点,它逐渐代替了外科手术, 成为治疗动静脉内瘘失功的首选治疗方案。尽管PTA治疗动静脉内瘘狭窄具有显著的短期效果，但长期观察发现血管狭窄的复发率较高，约30%～50%，PTA术后血管再狭窄多发生在数月至1年之内[4, 7]。本研究发现对于动静脉内瘘狭窄行PTA治疗后再狭窄发生率约48.4%，与文献报道一致。

随着AVF的广泛应用，关于内瘘失功的危险因素的研究报道也逐渐增多，目前主要集中在糖尿病、高血压、钙磷代谢紊乱、血小板、血红蛋白等方面。而关于能有效预测PTA术后内瘘存活情况的因素的研究较少，最近的报道[8]也仅仅在患者的年龄、性别、基础疾病及AVF的类型、手术技术因素等方面进行了分析。对其他引起AVF失功的常见原因与PTA手术效果之间的关联性分析缺失。其中，钙磷代谢紊乱是一种易于识别、早期发现、易于临床监测的指标。本研究分析了钙磷代谢紊乱及患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、血小板、白蛋白、血红蛋白及手术差异等普遍危险因素，通过对186例维持性血液透析患者PTA术后随访调研，发现高钙磷乘积患者与钙磷代谢正常者相比，PTA术后出现内瘘再次失功概率增加了17.1%。同时，发生终点事件时，高钙磷乘积患者的内瘘平均生存时间减少了约3个月。故高钙磷乘积患者内瘘失功后行PTA手术治疗效果较差。本研究得出结论与文献提出的钙磷代谢紊乱损害血管、增加手术难度的观点相符[9-11]，亦是对现阶段探讨PTA手术结果的预测因素方面的有效补充。

在终末期肾脏病患者骨代谢及其疾病中，钙磷代谢紊乱仍然是一个突出的问题。钙磷代谢紊乱是尿毒症患者继发性甲状旁腺功能亢进和钙磷乘积变化的重要原因。钙磷代谢的平衡由甲状旁腺激素-维生素D轴调节，尿毒症患者肾脏分泌能力下降，甲状旁腺素的升高不仅会引起患者出现贫血、皮肤瘙痒等症状，它还导致活性维生素D减少、血钙降低，并最终严重损害骨骼。我国终末期肾脏病患者常服用含钙磷结合剂来控制血磷水平，从而也增加钙的摄入量，增加了钙磷乘积。异常升高的钙磷刺激平滑肌细胞增殖，加剧血管钙化防御，引起动脉血管的硬化度升高，加速血管钙化(vascular calcification，VC)[9]。一项长达5年的随访研究证实钙磷代谢紊乱继而发生VC是AVF远期失功的独立危险因素[10]。桡动脉钙化之后出现顺应性下降、血流量降低；VC伴随的血管内膜增生、中膜纤维化，最终导致AVF吻合口直径缩小或内瘘闭塞。而另一方面，钙磷代谢紊乱继而发生VC，内瘘处钙化的血管顺应性下降，增加了PTA手术难度，术中血管更难扩张，血管狭窄(闭塞)区组织更易发生损伤坏死，导致手术效果欠佳。

在钙磷代谢紊乱影响PTA手术效果的同时，它也是MHD患者发生心脑血管疾病的危险因素，既往报道显示血磷升高与尿毒症患者死亡率呈正相关。有研究结果显示，对于慢性肾脏病患者，血磷水平每增加0.3 mmol/L(1.0 mg/dL)，患者死亡率将增加18%[12]。本研究指出钙磷代谢紊乱对动静脉内瘘失功后补救手术的负面影响，最终亦将影响患者的透析质量，增加患者死亡率。根据KDIGO(Kidney Disease：Improving Global Outcomes)[13]建议，慢性肾脏病5期患者血磷水平应控制在0.81～1.45 mmol/L，血钙水平应控制在2.1～2.5 mmol/L，也就是钙磷乘积<55 mg2/dL2，这将减少MHD患者心脑血管疾病的发生，减少透析患者出现内瘘功能不良的风险，降低AVF失功后行PTA治疗的手术难度，最终延长患者寿命。

本研究还存在一定的局限性。本研究分析了入选患者常见动静脉内瘘失功危险因素，但未对内瘘的病变因素即术前内瘘损害的严重程度进行分析；本研究也未对不同透析模式影响内瘘功能进行分析。下一步研究中，我们将对更多的有关挽救失功内瘘PTA手术成效的常见因素进行分析，为纠正有害因素、改善手术效果提供依据。同时将增加不同的透析模式、内瘘狭窄的数量、部位、严重程度等的分组比较，力求尽可能排除混杂因素后得出结论。统计学上，本研究为一项单中心研究，样本量及随访时间有待进一步扩大。