四联疗法与传统三联疗法治疗小儿胃炎合并消化性溃疡的临床疗效对比研究

刘春,方之洪

慢性胃炎与消化性溃疡为临床常见消化系统疾病，发病率高，且易复发，随着饮食结构变化及内镜技术的运用，儿童慢性胃炎与消化性溃疡检出率不断增高[1]。幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,H.pylori)感染、胃酸分泌过多在胃黏膜病变中发挥着重要作用，被认为是慢性胃炎、消化性溃疡的主要致病因素[2]。因此，临床治疗以根除H.pylori、抑制胃酸分泌为主。目前临床多采取联合治疗，常见方案为奥美拉唑三联疗法，但随着H.pylori耐药性增高，H.pylori根除率逐渐下降。有研究表明，铋剂可增加H.pylori对抗生素的敏感性[3]。本研究在传统三联疗法基础上增加铋剂形成四联疗法，用于治疗小儿胃炎合并消化性溃疡，并与传统三联疗法的临床疗效及安全性进行比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象

病例来源于2015年6月至2017年6月我院收治的慢性胃炎合并消化性溃疡患儿。纳入标准：①经X线钡餐、电子胃镜检查证实为慢性胃炎合并消化溃疡；②H.pylori检查均显示阳性；③具有不同程度腹痛、恶心呕吐、反酸、口气重等症状；④能够配合调查；⑤患儿家属签署研究知情同意书。排除标准：①心、肝、肾功能不全者；②入组前4周内有质子泵抑制剂、抗生素、铋剂等药物治疗史者；③伴有免疫系统疾病者；④既往有H.pylori根除治疗史者；⑤对本试验用药过敏者。本研究取得我院医学伦理委员会批准，共纳入70例，采用信封法将患儿随机分为观察组和对照组，每组35例。对照组：男19例，女16例；年龄7～15岁，平均(12.62±2.34)岁；病程2～6个月，平均(4.25±1.53)个月；溃疡部位：胃窦部8例，胃角部9例，胃体部7例，十二指肠11例。观察组：男20例，女15例；年龄8～15岁，平均(12.78±2.55)岁；病程1～6个月，平均(4.46±1.53)个月；溃疡部位：胃窦部7例，胃角部10例，胃体部8例，十二指肠10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可进行组间比较。

1.2 方法

观察组采用传统三联疗法联合铋剂(四联疗法)，具体用药：奥美拉唑肠溶片(国药准字H10980267，江苏联环药业股份有限公司)0.6～1 mg/kg，1次/d；克拉霉素胶囊(国药准字H20000183，白云山汤阴东泰林州药业有限责任公司)15～20 mg/kg，2次/d；阿莫西林胶囊(国药准字H42020809，武汉健民集团随州药业有限公司)50 mg/kg，2次/d；枸橼酸铋钾颗粒(国药准字H10983186，苏州东瑞制药有限公司)3～4 mg/kg，2次/d；连续治疗14 d。

对照组采用传统三联疗法，即奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林，用法用量同观察组；连续治疗14 d。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状改善情况[4]

疗程结束后，腹痛、恶心呕吐、反酸、口气重等症状完全消失，判定为症状消失；疗程结束后，腹痛、恶心呕吐、反酸、口气重等症状较治疗前明显缓解，判断为症状好转；腹痛、恶心呕吐、反酸、口气重等症状基本无好转，判定为无效；症状改善率=(症状消失例数+症状好转例数)/每组例数×100%。

1.3.2 溃疡愈合情况[5]

疗程结束4周后，行胃镜复查，溃疡完全修复，周围炎症消失，属于胃镜下S2期，判定为痊愈；溃疡基本愈合，而炎症仍存在，属于内镜下S1期，判定为显效；溃疡面积较治疗前缩小≥50%，属于内镜下H期，为有效；溃疡面积较治疗前缩小<50%，属于内镜下H期或A期，判定为无效。溃疡愈合率=(痊愈例数+显效例数)/n×100%。

1.3.3H.pylori根除情况

疗程结束4周后，行13C尿素呼气试验复查H.pylori，阴性者判断为H.pylori根除。

1.3.4 血清炎性因子

分别于治疗前后采集空腹状态下肘静脉血5 mL，检测血清白血胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-10、C反应蛋白水平(C-reactive protein，CRP)，IL-6、IL-10检测方法为双抗体夹心酶联免疫吸附法，CRP检测方法为免疫透射散射浊度法。

1.3.5 不良反应

观察并记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床症状改善情况

观察组临床症状改善率为88.57%，明显高于对照组的62.86%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床症状改善情况比较[n(%)]

2.2 溃疡愈合情况

观察组溃疡愈合率为85.71%，明显高于对照组的62.85%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组溃疡愈合情况比较[n(%)]

2.3 H.pylori根除率

观察组H.pylori根除率为94.29%，明显高于对照组的74.29%，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组H.pylori根除率比较[n(%)]

2.4 血清炎性因子水平的变化

治疗前，两组血清IL-6、IL-10、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清IL-6、IL-10、CRP较治疗前均明显降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清炎性因子水平比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

2.5 不良反应发生情况

3 讨论

H.pylori感染与慢性胃炎、消化性溃疡等胃肠道疾病发生密切相关，故临床对该类疾病的治疗以根除H.pylori为基本原则[6]。儿童H.pylori感染除引起胃肠道疾病外，还可导致贫血、荨麻疹等胃肠外疾病，严重危害儿童生命健康，故儿童期彻底根治H.pylori感染尤为重要。目前，质子泵联合两种抗生素组成的三联疗法仍是根除H.pylori的首选治疗方案，疗效及安全性已为众多研究证实[7]。然而，随着近年抗生素的滥用，耐药性H.pylori逐渐增多，使得H.pylori根除治疗越来越困难，尤其是儿童，根治失败率可达20%～40%[8]。研究表明，H.pylori对克拉霉素、甲硝唑等抗生素耐药性日趋增高是造成H.pylori根治治疗失败的关键因素[9]。相关研究显示，75.6%的H.pylori对甲硝唑耐药，27.6%的H.pylori对克拉霉素耐药，且86.1%的H.pylori同时对上述两种抗生素耐药[10]。因此，如何提高H.pylori对抗生素敏感性及H.pylori根除率是临床研究的热点问题。

近年来，不少学者探索性地在常规三联疗法基础上加用铋剂治疗消化性溃疡，取得了较大进展。国外研究显示，短期内(7～14 d)服用铋剂有着较高安全性[11]。研究表明，采用四联疗法治疗首次H.pylori根除失败的胃溃疡患者，能够有效缓解炎症症状，提高临床疗效[12]。本研究采用奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林、枸橼酸铋钾组成的四联疗法治疗小儿胃炎合并消化性溃疡，并与传统三联疗法进行对比分析。本研究结果显示，观察组临床症状改善率、溃疡愈合率、H.pylori清除率分别为88.57%、85.71%、94.29%，均明显高于对照组的62.86%、62.85%、74.29%，与张新春等[13]研究结果类似，表明枸橼酸铋钾联合传统三联疗法治疗小儿胃炎合并消化性溃疡能够明显提高临床症状改善、溃疡愈合效果及H.pylori根除率。

枸橼酸铋钾是临床常用的铋剂，其能够在胃酸下与蛋白质发生络合，在溃疡面形成保护膜，从而减少胃酸、食物等对溃疡面造成的不良刺激[14]。此外，枸橼酸铋钾可下调胃蛋白酶活性，并和胃蛋白酶等物质相互作用在溃疡表面形成复合物，该复合物既可直接促进溃疡面愈合，又能够增加胃肠道内碳酸氢盐、前列腺素等的分泌，并对H.pylori产生的蛋白酶等多种酶类物质有抑制作用，进而发挥黏液层保护作用[15]。另有研究指出，铋剂能够提高H.pylori对抗生素的敏感性，从而有利于H.pylori根除[16]。炎症反应在慢性胃炎病情发展中起着关键作用。H.pylori阳性者血清IL-6、IL-10水平高于H.pylori阴性者，且随着感染加重而升高，经H.pylori根除治疗后，IL-6、IL-10水平显著降低，提示IL-6、IL-10与H.pylori感染有着紧密联系，参与了胃黏膜损伤的病理过程[17]。研究表明，常规三联疗法基础上加用铋剂能够显著减轻消化性溃疡患者炎症症状[18,19]。本研究显示，观察组治疗后IL-6、IL-10、CRP水平均较对照组明显降低，与上述研究类似，表明含铋剂的四联疗法能够降低患儿血清炎症因子水平。总而言之，含铋剂的四联疗法能够增强质子泵抑制剂抑制胃酸分泌的作用，减轻炎症反应，促进溃疡面修复，提高抗生素对H.pylori杀灭作用，从而提高治疗效果。安全性上，两组发生了腹泻、皮疹、头晕等不良反应，症状均较轻微，具有一过性，且两组不良反应发生率比较无显著差异，提示含铋剂的四联疗法并未增加不良反应发生，具有较高安全性。有研究指出，长期(>2个月)使用2倍正常剂量的铋剂可致神经毒性反应，提示长期应用铋剂时尤要密切关注[20]。

综上所述，四联疗法治疗小儿胃炎合并消化性溃疡疗效显著，能够有效降低血清炎性因子水平，提高临床症状、溃疡愈合效果及H.pylori根除率，且安全性高。本研究亦有不足，即属于小样本量、单中心研究，其研究结果有待开展大样本量、多中心研究加以验证。此外，未对远期H.pylori复发情况进行观察，仍有待进一步探讨。